De Psychopharmaca

De psychopharmaca worden doorgaans in drie groepen verdeeld:

1. – Psycholeptica: stoffen die de hersenactiviteit overwegend remmen;
2. – de Stimulantia of psychoanaleptica: stoffen die de hersenactiviteit overwegend stimuleren;
3. – Hallucinogenen, of psycho-dysleptica, stoffen die het zenuwstelsel noch remmen, noch stimuleren, maar de evenwichten in de hersenactiviteit veranderen.

Tot de remmers behoren de opiaten (opium, morfine, heroïne, methadon), de barbituraten, de benzodiazepinen en de verschillende groepen antipsychotica (neuroleptica), alcohol en de snuifmiddelen als tri, ether etc.. Tot de stimulantia behoren amfetamine, methylamfetamine, cocaïne, nicotine, coffeïne en de antidepressiva.

Tot de hallucinogenen behoren allereerst stoffen als LSD, psilocybine en mescaline. Daarnaast worden ook een reeks stoffen tot de hallucinogenen gerekend als PCP, MDMA (XTC), de Cannabisproducten hashish en marihuana, hoewel deze slechts uiterst geringe hallucinogene effecten hebben. Het meest kenmerkend voor de stoffen die onder de naam hallucinogenen op een hoop gegooid worden is dat zij deze effecten reeds oproepen bij doseringen, waarbij er nauwelijks andere, lichamelijke effecten optreden.

DE REMMERS.

OPIATEN.

Geschiedenis.

Uit opgravingen naar de restanten van neolithische nederzettingen in Zwitserland, de Cortaillod-cultuur (3200-2600 voor Chr.), is gebleken dat toen reeds Papaver werd gecultiveerd; waarschijnlijk vanwege de voedingswaarde van de zaden (45% olie), bij ons bekend als maanzaad. Ongetwijfeld is toen al de licht narcotische werking van deze plant ontdekt (11). Sterk narcotisch is het melksap dat verkregen wordt door de vruchtbeginselen van de plant in te snijden en dit sap vervolgens te laten drogen. Op deze wijze verkrijgt men opium. De geschriften van Theophrastus (3e eeuw v.Chr.) vormen de eerste schriftelijke bron die melding maakt van opium. Het woord opium is afgeleid van het griekse woord voor sap, immers opium wordt bereid uit het sap van de Papaver somniferum.

De arabische artsen waren goed op de hoogte van de bruikbare effecten van opium en arabische handelaren introduceerden het in het Oosten. In Europa werd het gereintroduceerd door Paracelsus (1493-1541) en zo kon de engelse arts Sydenham in 1680 schrijven:

“Among the remedies which it has pleased Almighty God to give to man to relieve his sufferings, none is so universal and so efficacious as opium.”

In de achttiende eeuw werd het roken van opium populair in het Oosten en werd de opiumhandel een enorme bron van inkomsten voor de koloniale heersers, de Engelsen en de Nederlanders, terwijl ook de Spanjaarden op de Philippijnen hun graantje meepikten. Howel opium in die tijd in Europa gemakkelijk beschikbaar was, leidde het eten van opium daar nauwelijks tot problemen.

Opium bevat een groot aantal verschillende stoffen. In de negentiende eeuw werden de verschillende bestanddelen van opium geisoleerd. Als eerste werd in 1806 door Friedrich Sertürner een stof die hij naar de griekse god van de slaap, Morpheus, morfine noemde, in zuivere vorm verkregen. Codeine (Robiquet, 1832) en papaverine (Merck, 1848) volgden. Als gevolg verdrong het gebruik van deze zuivere stoffen, het gebruik van de ruwe opium voor medische doeleinden. Ze werden net als opium veelvuldig aangewend als pijnstiller en tegen diarrhee. De uitvinding van de injectiespuit in het midden der negentiende eeuw leidde tot grootschalige toepassing van injecteerbare morfine als pijnstiller.

In de Verenigde Staten nam in de vorige eeuw het gebruik van opiaten aanzienlijk toe, enerzijds door de opium-rokende chinese immigranten, anderzijds doordat vele gewonde soldaten uit de Burgeroorlog het intraveneuze gebruik van morfine leerden kennen. Bovendien bevatten vele “patentgeneesmiddelen” opiumextract: laudanum, paregoric etc. Mede daardoor kwam morfine ook in zwang als een “geneesmiddel” tegen opiumverslaving; immers als de dokter een opium-verslaafde morfine gaf, taalde hij niet meer naar opium, dus was hij genezen.

Ook in Europa was dat het geval en hoewel het gebruik daarvan veel verder ging, dan wat nu als medisch gebruik acceptabel geacht wordt, gaf dit weinig problemen (12). Aan het einde van de vorige eeuw begon de Verenigde Staten te trachten het niet-medisch gebruik van opium met name in China aan banden te leggen en uiteindelijk te doen verbieden. De belang van de V.S. hierin was tweeërlei: ten eerste wensten zij een economisch sterk China als afzetmarkt voor eigen producten en ten tweede speelde een sterk moreel element. Als gevolg van de Spaans-Amerikaanse oorlog waren de Philippijnen Amerikaans geworden en werd men daar met een uitgebreid opiumprobleem geconfronteerd. De Amerikaanse bisschop van de Philippijnen Charles Henry Brent ving daarop in de V.S. een morele kruistocht aan tegen de opiumhandel en -verslaving die in brede kring weerklank vond. Dit niet alleen op de golven van de anti-alcoholbeweging die tot de drooglegging leidde, maar ook omdat de V.S. zoals we reeds zagen in tegenstelling tot de Europese landen ook een binnenlands opiumprobleem hadden.

Uiteraard was ook in China, dat haar economie in toenemende mate ontwricht zag door het opiumgebruik een sterke anti-opium beweging op gang gekomen. Engeland en Nederland zagen deze ontwikkeling echter met lede ogen aan omdat de papavercultuur in Brits en Nederlands Oost-indië een uiterst belangrijke bron van inkomsten vormde.

Onder Amerikaanse druk kwamen in 1909 vertegenwoordigers van landen met koloniale bezittingen in het Verre Oosten alsmede Perzie bijeen in Shanghai voor de internationale opiumconferentie, onder voorzitterschap van bisschop Brent. Deze conferentie legde de basis voor de Internationale Opiumconferentie van Den Haag in 1911. De Engelsen stelden voor deelname aan deze tweede conferentie en het verdrag dat daaruit moest voortkomen de voorwaarde dat de werking van het verdrag zich ook zou uitstrekken tot de bereiding van en handel in cocaïne en morfine. Dit was een voorwaarde waarmee de Duitsers weer grote moeite hadden. Hun pharmaceutische industrie had juist daarin aanzienlijke belangen.

De conferentie leidde weliswaar tot het eerste internationale verdrag, het Opiumverdrag van 23 januari 1912, doch dat ging niet verder dan dat het aangesloten landen verplichtte in hun nationale wetgeving regelingen te treffen om de opiumhandel te controleren. De Duitsers waren er namelijk in geslaagd om in de uiteindelijke verdragstekst in alle morfine en cocaïne betreffende artikelen de woorden “zich verbinden” te wijzigen in “pogen”. De bekrachtiging van het verdrag werd tenslotte afhankelijk gesteld van deelname van landen die niet ter conferentie aanwezig waren, kortom het verdrag was zo lek als een mandje.

Een tweede conferentie in Den Haag in 1913 resulteerde evenmin in effectuering van het verdrag en pas bij de derde Haagse conferentie in 1914 werd een protocol getekend dat het verdrag in werking kon doen treden zonder dat alle uitgenodigde landen medeondertekenden.

De Verenigde Staten gaven onmiddellijk vorm aan deze verdragsverplichting met de Harrison Narcotics Act van 17 december 1914, die niet alleen de handel streng controleerde maar ook nog veel verder ging door het bezit van in het verdrag genoemde stoffen door ongeautoriseerde personen als wetsovertreding te bestempelen. Hierop kwam een maximum straf van $ 2000 en/of vijf jaar gevangenisstraf te staan. De grondslag voor de criminalisering van het druggebruik was hiermede gelegd!

De Eerste Wereldoorlog bracht alle inspanningen tot stilstand en pas bij het sluiten van de Vrede van Versailles kwam de zaak opnieuw aan de orde. De V.S. deed in dit verdrag namelijk de bepaling opnemen dat alle landen die het verdrag van 1912 niet hadden getekend en/of geratificeerd, dit alsnog dienden te doen. De uitvoering van het verdrag werd in 1920 opgedragen aan de Volkenbond.

In Engeland werd de Dangerous Drugs Act in 1920 van kracht. Van belang hierbij is dat terwijl de Amerikanen ook het medische gebruik van heroïne verboden, de Engelsen medisch gebruik ervan handhaafden en zelfs het verstrekken van opiaten, i.c. heroine, aan verslaafden een aanvaardbare medische praktijk achtten.

Zoals al eerder gesteld was het verdrag van 1912 “lek als een mandje” vooral omdat het de staten vrij liet zelf te bepalen op welk moment en op welke wijze zij hun verplichtingen wilden effectueren ten aanzien van opium, wat dus het gebruik legitiem hield tot dat moment. Wat betreft de chemische derivaten van opium bestond deze verplichting wel: het gebruik daarvan werd illegitiem. Hierdoor werden deze middelen het object van de bestrijding, meer dan het opium. Om deze bestrijding effectiever te maken werden door de Volkenbond twee conferenties gehouden die resulteerden in twee verdragen van Geneve: één van 11 februari en één van 19 februari 1925.

Het eerste verdrag had betrekking op de binnenlandse productie van en handel in opium te beperken in de kolonieën in het Verre Oosten, het tweede breidde het aantal stoffen waarop het verdrag betrekking had uit: coca-blad, ruwe cocaïne, ecgonine en Indische hennep werden onder de werking van het verdrag gebracht en verder werd het toezicht dat staten op de bereiding, handel en bezit van de betreffende “verdovende” middelen dienden te houden verscherpt.

Het gebruik als zodanig werd door deze verdragen niet strafbaar gesteld. Immers opium werd in het OOsten nog legaal geproduceerd en geconsumeerd. Een opium-regie werd als effectieve bestrijding van het misbruik gezien.

In 1931 werd internationaal het roer omgegooid en werd ook gepoogd de legale productie en consumptie van opium voor niet medische doeleinden te verbieden. Hiertoe werden nieuwe verdragen gesloten: de verdragen van Geneve (13 juli 1931), van Bangkok (27 november 1931), Geneve (26 juni 1936), een steeds ingewikkelder netwerk van verdragen. Vooral het laatste verdrag tot de onderdrukking van de sluikhandel in verdovende middelen droeg verder bij aan de criminalisering van het druggebruik door de verdragspartners de verplichting op te leggen tot strenge bestraffing, i.c. met vrijheidsstraf van alle overtreders van de bepalingen uit de betreffende verdragen. Ironisch genoeg tekenden de Amerikanen juist dit verdrag niet omdat het ze niet ver genoeg ging.

Na de Tweede Wereldoorlog ontfermde de Verenigde Naties zich over de materie. De Economische en Sociale Raad van deze organisatie stelde daartoe de: U.N. Commission on Narcotic Drugs in. Deze commissie, thans bestaande uit 40 lidstaten, ging het mondiale drugsbeleid voorbereiden.

Dit resulteerde in het Enkelvoudig Verdrag van New York van 30 maart 1961, ook bekend als de Single Convention, omdat het in een klap alle voorgaande verdragen door één verdrag verving.

Krachtens dit verdrag zijn partijen verplicht om wetgevingen en administratieve maatregelen te nemen die nodig zijn om de handel, de productie en het bezit van verdovende middelen alleen tot geneeskundige en wetenschappelijke doeleinden te beperken. Alle activiteiten die niet op die wetenschappelijke en medische doeleinden zijn gericht moeten als strafbare feiten worden beschouwd. Het verdrag kent vier lijsten met stoffen ten aanzien waarvan een verschillend regime van toezicht geldt en op voordracht van de wereldgezondheids-organisatie (WHO) kunnen de VN besluiten om bepaalde nieuwe stoffen op een van die lijsten te plaatsen. Van die stoffen moet dan wel zijn gebleken dat ze een ernstig gevaar vormen voor de volksgezondheid dan wel dat er illegaal in wordt gehandeld. Het eerste is een duidelijk criterium, het tweede uiteraard niet. Zolang een stof niet verboden is, kan productie, handel en gebruik natuurlijk niet illegaal zijn! Afhankelijk van de mate van misbruik kunnen stoffen van de ene lijst naar de andere worden verplaatst. Nationale wetgevingen dienen dan aan die wijzigingen te worden aangepast.

Het is van belang hierbij op te merken dat op het moment dat de Europese landen al deze verdragen ratificeerde drugmisbruik geen maatschappelijk probleem vormde. In tegenstelling tot alle andere wetten zijn de opiumwetten in Europa niet als een reactie op een maatschappelijk probleem tot stand gekomen, maar min of meer gedicteerd door het buitenland, met name de Verenigde Staten, de “…barbarians of the West” for their “extraordinary savage idea of stamping out all people who happen to disagree … with their social theories” against narcotics, against alcohol -and in “their recent treatment of Socialists” (13). De wereld werd zo slachtoffer van het Amerikaans puritanisme, want in Europa waren het eigenlijk alleen nog enkele chinese gemeenschappen waar niet-medisch opium werd gebruikt en in Azie veroorzaakte het ook geen grote problemen meer, nu de agressieve verkoop door de koloniale hersers was beeindigd. In de meeste Europese landen werd ook dat bestreden, maar in Nederland, in Amsterdam en Rotterdam, werd het gedoogd zolang het gebruik tot de chinezen beperkt bleef.

Voor een uitgebreider overzicht van de geschiedenis van de opiaten zij verwezen naar Musto (14), Taylor (15) en McCoy (16).

De pharmacologie der opiaten.

De pharmacologische effecten der opiaten zijn het gevolg van het feit dat deze stoffen net zo’n “baard” hebben als de endorfinen en derhalve direct de endorfine-receptoren stimuleren (fig.9). Omdat de opiaten eerder bekend waren, dan

de endorfinen, noemt men deze receptoren meestal opiaat-

receptoren. We kunnen deze receptoren in de hersenen traceren door radioactieve opiaten in te spuiten en vervolgens na te gaan waar deze radioactiviteit zich in de hersenen ophoopt. Dat blijkt op zeer specifieke plaatsen in de hersenen te zijn. Figuur 10 geeft deze plaatsen schematisch aan.

De eerste concentratie van opiaatreceptoren wordt gevormd door een zenuwcelsysteem dat een belangrijke rol speelt bij het overbrengen van pijnprikkels. Een kleine uitweiding over pijn is hier dan ook op zijn plaats.

Wanneer iemand zich onverwachts prikt, b.v. aan een slecht opgeborgen naald in de naaidoos, dan wordt de gekwetste vinger al teruggetrokken (en al dan niet bloedend in de mond gestoken) voordat er sprake is van pijn. Dat is het gevolg van een ijlbericht vanuit de vinger naar het ruggemerg waarvanuit meteen een bericht teruggaat naar de armspieren, te vergelijken met de kniepeesreflex). Tevens gaat vanuit het ruggemerg een ijlbericht naar de schors van de grote hersenen,

fig.9. Overeenkomst tussen morfine (r) en endorfine (l).

hetgeen resulteert in het eerste pijngevoel. Tot zoverre is er sprake van signalen die moeten leiden tot het direct reageren om de schadelijke prikkeling te beeindigen. Als het daarbij

fig.10 De localisatie van opiaatreceptoren.

zou blijven is echter de kans groot dat een tweede maal even zo onvoorzichtig in de naaidoos wordt gerommeld. Om dat te voorkomen en een leermoment in te voeren gaan er vanuit het

ruggemerg ook (langzame) prikkels naar dat deel in de hersenstam waarin opiaatreceptoren zitten. Dit deel is verantwoordelijk voor het angstaanjagende, het bedreigende aspect van pijn en het is juist dat effect dat door toediening van de opiaten zo effectief wordt bestreden. Het gevoel zelf verdwijnt niet zozeer, maar het gevoel verliest haar bedreigende karakter. Hieraan ontlenen de opiaten hun pijnstillende (analgetische) effect.

Het meest opvallende van dit pijnstillend effect van opiaten is dat het daarbij vrijwel geen effect heeft op de andere zintuigelijke gewaarwordingen, het bewustzijn en de motoriek. Alle andere stoffen die een pijnstillend effect hebben, zoals lachgas, alcohol, ether en barbituraten, hebben in een werkzame dosis ook een duidelijk effect op het bewustzijn, de motorische coordinatie, het intellect en de emotionele controle. De slaperigheid die opiaten kunnen veroorzaken, treedt pas bij hoge doseringen op.

Een concentratie van opiaatreceptoren zit ook in het zgn. ademhalingscentrum. Deze cellen fungeren als een soort metronoom, het apparaat dat maatloze mensen op de piano hebben staan om de maat aan te geven. Deze metronoom reguleert op vergelijkbare wijze de ademhaling, die naar behoefte op snel of langzaam gezet wordt, maar op regelmatige wijze in‑ en uitademing laat plaatsvinden. Ook op deze cellen hebben opiaten een remmende werking: onder invloed van opiaten neemt de frequentie zowel als de diepte van de ademhaling af. Bij een overdosis kan de ademhaling zelfs geheel tot stilstand komen. Door zuurstoftekort kan vervolgens de hartspier niet meer kloppen en sterven vervolgens ook de hersencellen af en treedt de dood in. Daarnaast dempen opiaten de gevoeligheid voor hoestprikkels. Met name codeine wordt gebruikt in veel hoestdrankjes, maar zelfs heroine wordt in Engeland voor dat doel aangewend.

De derde concentratie is het braakcentrum, dat normaal onder invloed van prikkels uit de maag (bedorven eten etc.) de maagspier doet samentrekken, met braken als gevolg. Deze cellen worden door opiaten geprikkeld tot activiteit: bij opiaatgebruik resulteert misselijkheid en braken. Wel treedt meestal zeer snel tolerantie voor dit effect op, hoewel enkelen jarenlang na elk `shot’ blijven braken. Dit effect treedt het sterkst op bij het opiaat apomorfine, dat specaal daarvoor medisc wordt toegepast.

Het effect van opiaten op het maag-darmstelsel, dat ook grote aantallen opiaatreceptoren bevat, is het langst bekend. Lang voordat opiaten werden gebruikt als pijnstillers werd opium toegepast tegen diarrhee: opiaten remmen de darmperistaltiek. Bij heroine-verslaafden zien we hierdoor meestal constipatie.

Opiaten hebben verder invloed op het endocriene systeem. Door beinvloeding van de hypothalamus, het deel van de hersenen dat in verbinding staat met de hypophyse, de dirigent van het hormonale orkest, wordt de lichaamstemperatuur licht verlaagd, hoewel deze toeneemt bij chronisch gebruik van hogere doseringen. Via de hypophyse verlagen opiaten de hoeveelheden cortisol en testosteron in het bloed, hoewel deze effecten bij chronisch gebruik weer verdwijnen als gevolg van tolerantie.

Opiaten beinvloeden voorts de pupillen: deze worden vernauwd (miosis). Dit is een zeer betrouwbaar kenmerk van opiaatgebruik. Overigens treedt bij verstikking (als gevolg van de ademhalingsremming) bij overdosering pupilverwijding (mydriasis) op.

In de gebruikelijke therapeutische dosering verwijdt morfine de bloedvaten in de huid, waardoor het gezicht, de hals en het bovenste deel van de borst vaak een blos krijgen en warm aanvoelen. Dit is het gevolg van het vrijmaken van histamine door morfine. Ook de jeuk en het zweten dat we vaak zien bij opiaatgebruikers, is hiervan het gevolg.

De tot nu toe genoemde effecten verklaren niet de stemmingsveranderingen die optreden bij opiaatgebruik en evenmin het fenomeen “verslaving”. Deze berusten op de invloed van opiaten op het grootste cellencomplex dat bezaaid is met opiaatreceptoren, het limbische systeem en de nucleus accumbens. Opiaten veroorzaken langs deze weg euforie, maar dempen daarnaast negatieve prikkels als pijn en verdriet, wat leidt tot emotionele onverschilligheid vaak gepaard met remming van de sexuele functies. Het effect valt enigszins te vergelijken met dat op pijn: ze nemen niet het signaal weg maar wel de ermee gepaard gaande emoties.

Chronisch gebruik van alle opiaten leidt tot een

duidelijke tolerantie en sterke lichamelijke afhankelijkheid. De relatieve ernst van het abstinentiesyndroom is in het algemeen evenredig met de werkingsduur, hetgeen leidt tot de paradoxale situatie dat het abstinentiesyndroom van heroine weliswaar zeer snel optreedt, doch lichter is dan dat van methadon.

De verschillende opiaten.

Opium wordt zowel gerookt, gegeten als ingespoten. De werkingsduur ervan is lang (ruim 36 uur) en het abstinentie-syndroom hoewel laat optredend vanwege de lange werkingsduur is heftig en langdurig vergeleken met b.v. heroïne.

Een andere bereidingswijze is die van “compôte”, een ingekookt aftreksel van de hele papaverplant, dat zeer populair is in Polen en andere oostbloklanden, waar papaverteelt op grote schaal plaatsvindt voor de winning van zaad.

Morfine is zoals we reeds zagen het belangrijkste opiaat uit opium. Het morfine gehalte van opium ligt tussen de 5 en 15 %. De werkingsduur van morfine is 4-6 uur. De gebruikelijke therapeutische dosis is 5-15 mg/

In 1832 werd nog een tweede opiaat uit opium geïsoleerd: codeïne, dat vooral als anti-hoestmiddel wordt gebruikt.

Wanneer morfine in watervrij milieu verhit wordt met azijnzuuranhydride, verbinden zich twee azijnzuurmoleculen met het morfine-molecuul en verkrijgt men diacetylmorfine. Deze stof werd in 1898 voor het eerst gesynthetiseerd door Dresser, waarop Bayer op 26-6-1898 patent aanvroeg en vervolgens commerciëel op de markt bracht onder de naam waarmede de stof nog steeds wordt aangeduid: heroïne. Bayer adverteerde ervoor samen met een ander nieuw product: aspirine.

fig.11. Advertentie van BAYER voor heroïne en aspirine.

Heroïne is beter vetoplosbaar dan morfine en passeert daardoor sneller de bloed-hersenbarrière. Hierdoor werkt het ook sneller, maar tevens korter: 3-4 uur. De gebruikelijke therapeutische dosis is 4 mg. Het heeft bij gelijk analgetisch effect nog minder invloed op het bewustzijn dan morfine.

Heroine werd in de eerste plaats aangewend als middel bij de toen nog ongeneeslijke longtuberculose. De patient ging toch wel dood, maar zonder hoest en pijn en bij een flinke dosis nog eufoor ook. De tweede indicatie was… morfineverslaving. Zoals morfine aanvankelijk werd gebruikt “tegen” opiumverslaving, werd nu heroine gebruikt tegen morfineverslaving. Het resultaat laat zich raden.

Niet-medisch gebruik van heroine was voornamelijk een amerikaans probleem. Na de opheffing van de alcoholprohibitie wierpen zowel de inmiddels ontstane maffia als de ex-alcoholbestrijders zich op de “drugs’. Vooral na de tweede wereldoorlog werd uit turkse opium in kleine zuid europese (Marseille!) laboratoria morfine gewonnen, die vervolgens werd omgezet in heroine. Deze werd vervolgens naar de V.S. gesmokkeld: de “French connection”. Pas laat in de zestiger jaren lekte er iets van deze productie weg naar de Europese bevolking (16). In dezelfde tijd begon opium weg te lekken uit de chinese gemeenschappen naar autochtone Europeanen. Deze gingen er ook toe over de opium te spuiten.

In 1972 droogde de opium-supply plotseling op. Aanvankelijk dacht men dat dit het gevolg was van effectief politie-optreden, doch al snel werd duidelijk dat dit het gevolg was van ontwikkelingen in Z.O.Azië. Daar werd met actieve steun van de CIA de heroïne-productie sterk vergroot en vervolgens gedumpt om de west europese opium-markt. Binnen de kortste keren werden alle voormalige opium-gebruikers heroïne-gebruikers.

Even snel kwam heroïne in zwang bij de zgn. “speed freaks”, gebruikers van amphetamine en metamphetamine (Pervitine), die de overstimulatie door deze middelen tegengingen met heroïne, vaak in een “shot” genomen.

Vervolgens breidde het heroïne-gebruik zich gestaag uit onder nieuwere groepen, met name ook onder de diverse allochtone groepen die inmidels Europa begonnen te bevolken.

Na de beïndiging van de Vietnam-oorlog nam de toevoer van Z.O.Aziatische heroïne, de zgn. “brown sugar” vrij snel af, doch dit werd gecompenseerd door het groeiende aanbod van Z.W.-aziatische heroïne, afkomstig uit Pakistan en Afghanistan. Een samenhang met de oorlog in Afghanistan ligt voor de hand. De felle concurrentiestrijd tussen deze twee heroïne-bronnen leidden in elk geval tot een scherpe prijsdaling van de heroïne. In Nederland is de verstrekking van methadon daarop zeker ook van invloed geweest.

Heroine is het eerste voorbeeld van een halfsynthetisch opiaat: chemisch worden veranderingen aangebracht aan het morfine-molecuul. Vele andere halfsynthetische opiaten volgden, zoals Methadon, een synthetisch opiaat, dat in 1938 Bockmuehl en Erhart van I.G.Farben in Hoechst-am Main op zoek naar darm-spasmolytica werd gesynthetiseerd. De narcotisch-analgetische werking werd snel ontdekt en in een patent aanvraag in 1941 vastgelegd. Tijdens de oorlog werd er verder echter niets mee gedaan. De fabriek viel na de oorlog in handen van de Amerikanen en het eerste publieke rapport waarin melding gemaakt wordt van methadon is dan ook een rapport over de activiteiten van I.G.Farben (later Hoechst) tijdens de oorlog.

Het verhaal dat methadon werd gemaakt ter vervanging van morfine waaraan een tekort zou bestaan als gevolg van de belemmering van de opiumimport t.g.v. oorlogshandelingen, is onjuist. De naam methadon is in 1947 gegeven door de Council on Drugs van de American Medical Association.

Het onderscheidt zich van morfine en heroïne, doordat het op andere wijze wordt afgebroken, goed werkzaam is bij orale toediening en een langere werking heeft. De werking zou 24 uur aanhouden, doch er zijn vele aanwijzingen dat dit slechts 20 uur het geval is. In elk geval is er een grote individuele variatie tussen mensen.

Methadonverstrekking.

Methadon wordt aangewend als vervangingsmiddel voor heroïne, zowel gericht op abstinentie (reductiekuur) als voor onderhoud (maintenance). Voor de medicamenteuze behandeling van het abstinentiesyndroom, lijkt het overigens niet onder te doen voor librium (17).

Het idee van substitutie en withdrawal is overigens niet erg modern: het Koninklijk Decreet van Koning II of Thailand in 1809 bevat reeds de suggestie van zelfbehandeling van opium afhankelijkheid door een geleidelijke vermindering van de dagelijkse dosis totdat volledige abstinentie wordt bereikt (18).

Het verstrekken van methadon aan heroine verslaafden werd door de uitvinders ervan, Dole en Nyswander, gebaseerd op een somato-medische theorie: heroinegebruik zou een stofwisselingsafwijking veroorzaken die voortgezet gebruik van heroine of andere opiaten tot noodzaak maakt. Door de verstrekking van methadon, dat deze stofwisselings-afwijking zou corrigeren en daarnaast de eufore werking van heroine zou blokkeren, zouden patienten in staat gesteld worden normaal te gaan functioneren (19,20). De behandelingsresultaten leken imponerend (21,22,23), eindelijk was er een medische behandeling van heroine-verslaving gericht op functieverbetering: methadon maintenance.

De rationale van deze behandeling was en is nog steeds dat methadonverstrekking de criminaliteit die verbonden zou zijn aan het heroinegebruik zou verminderen en heroine-verslaafden in staat zou stellen een sociaal productief bestaan te leiden of, zoals geformuleerd in een recente methadonfolder van eigen bodem: “Methadon is bedoeld om de gebruiker ervan in staat te stellen te functioneren zonder gebruik te maken van illegale middelen met alle risico’s die daarmee samenhangen zoals criminele activiteiten, eventuele besmettelijke ziekten etc.” (24)

Zoals al gezegd leken de verwachtingen die men had van methadonverstrekking door de werkelijkheid te worden overtroffen: de evaluatie van Dole’s programma’s door Gearing (22,23) gaf aan dat 50 tot 85% van de patienten weer “sociaal productief” zouden zijn geworden.

Toch plaatste Trimbos (25) na een bezoek aan het New Yorkse programma van Dole & Nyswander al in 1971 vraagtekens. Indien de verslaving het gevolg is van karakterdefecten of psychische stoornissen, dan zou methadonbehandeling alleen maar een maskerend effect hebben op die defecten en een goedkoop schijnsucses zijn. Dole en Nyswander wijzen het premorbide sociopathische gedrag af als oorzaak van de verslaving en Trimbos voelt zich min of meer gedwongen hen te volgen in die opvatting onder de indruk als hij was van de gegevens die hem werden verstrekt, maar hij blijft voorzichtig en mist “de aandacht voor de sociogenese van de verslavingsziekte”. Tussen de regels proef je zijn twijfel. Het is overigens na de ontdekking van de opiaatreceptoren in 1972 door Kosterlitz natuurlijk een stuk eenvoudiger om in dit soort kwesties de of/of opstelling die toen vigeerde te vermijden.

In 1972 leveren Maddux en Bowden (26) scherpe kritiek op de methadonbehandeling. Zij stellen dat 1) de vervanging van heroine door methadon op zich al als sucses geboekt wordt, 2) de afname van het crimineel gedrag niet duidelijk naar voren komt uit de gepubliceerde gegevens en 3) het opgegeven aantal werkenden gemiddeld slechts 15% hoger ligt dan bij drugvrije behandelprogramma’s en nergens uit blijkt dat die winst van 15 % nu echt aan de methadon ligt. Zij beschouwen de rapporten over het sucses van de methadonbehandeling zowel dubbelzinnig als overdreven.

Preble (27), wiens eigen veldwaarnemingen een veel minder rooskleurig beeld te zien gaven dan de door Gearing gepresenteerde resultaten, toont echter aan dat diens cijfers gebaseerd zijn op gegevens die ontleend zijn aan de programma’s en dat die weer het resultaat waren van ongecontroleerde mededelingen van de patienten zelf. Gearing controleerde niet zelf hoe het de patienten verging en zijn bevindingen bleken derhalve totaal onbetrouwbaar te zijn. Preble zelf beschrijft het gedrag van de zgn. sociaal productieve personen als volgt: “They pick up their methadone, get their welfare check and pay their rent, buy pills and drink booze”, een beeld dat we in ons land in de tachtiger jaren maar al te goed hebben leren kennen. Slechts 14% van de door hem onderzochte populatie gebruikte de methadon zoals bedoeld d.w.z. bleven drugvrij m.b.t. overige drugs, waren niet meer crimineel en hadden werk. Overigens geven Haddox en Jacobson (28) al in 1972 aan dat het mogelijk is een voorspelling te doen over het al dan niet slagen van de maintenance behandeling met behulp van psychologische tests.

Tot zoverre de geschiedenis van de methadonverstrekking in de VS. In Nederland zien we een geheel andere ontwikkeling. Al aan het einde der zestiger jaren begon men daar ook opiumverslaafden met methadon te behandelen en deze verstrekking is na de introductie van heroine in 1972 omgevormd tot een regulier programma, maar i.t.t. de Amerikaanse programma’s ging het hier om een reductieprogramma waarbij veel lagere doseringen werden gehanteerd. Echter terugval bleek na voltooiing der reductiekuur eerder regel dan uitzondering te zijn, waarna heropname in het programma volgde voor een nieuwe kuur. Deze praktijk groeide uit tot een soort zaagtandverstrekking: geen maintenance, maar een reeks van geleidelijke verlagingen van dosering afgewisseld met plotselinge verhogingen.

In 1977 ving de Stichting Kontakt Sentra op het HUK aan met een groot opgezet “laagdrempelig” onderhoudsprogramma voor haar klanten, die zij overigens al jaren kende uit dagelijkse observatie.

“Met deze verstrekking hopen wij te bewerkstelligen, dat het accent op de rol van de heroine in het leven van de verslaafde minder nadrukkelijk wordt (humanisering), dat het levensritme van de gebruikers gelijkmatiger wordt, waardoor toegankelijkheid voor verdere hulpverlening vergroot wordt en dat allerlei activiteiten (werk, verblijf buiten Amsterdam, uitstapjes met de groep, etc.) veel eenvoudiger gerealiseerd kunnen worden (29).”

Bij het z.g.n. laagdrempelige karakter van dit programma dient overigens te worden aangetekend dat dit vnl. slaat op de eisen die binnen het programma gesteld werden aan de deelnemers, toetreden tot het programma was uiterst moeilijk, gericht als het was op slechts de extreem problematische verslaafden.

De doelstelling van dit programma week dus sterk af van zowel de maintenance programma’s in de V.S. als van de langzame ambulante detoxificatie annex resocialisatie.

Het geloof dat een methadonslikkende junkie een nette burger wordt a la Dole & Nyswander en dat in sommige kringen nog steeds lijkt voort te leven, werd in elk geval overboord gegooid. Het behandelingsconcept verdween. Anderen stelden hiervoor hiervoor echter een nieuwe evenzeer medisch georienteerde visie voor in de plaats. Het begrip “zelfmedicatie” stond aan de basis daarvan. In deze visie wordt de methadonverstrekking gezien als een middel dat op een psychiatrische indicatie wordt gegeven: methadon als antipsychoticum en/of major tranquillizer.

Dit laat zich het beste illustreren aan het door W.G.Mulder in de vroege jaren tachtig op epidemiologische gronden geformuleerde principe van de “kale” verstrekking, dat richtsnoer werd voor het Amsterdamse methadonbeleid. Komen, slikken, wegwezen was daarbij het uitgangspunt, ten hoogste gecombineerd met elementaire medische zorg. Voor anders-soortige op rehabilitatie gerichte interventies was en is binnen dit systeem geen plaats, als klanten daar behoefte aan hebben dan zoeken ze dat maar elders. Amsterdamse politici hebben dit ook wel eens (uiterst onmedisch) vertaald met het principe “Do ut des”, ik geef opdat u geeft, waarmede werd aangegeven dat de junkie methadon kreeg opdat hij zich wat socialer zou gedragen.

De fout van deze gedachte zit hem in het gegeven dat enerzijds impliciet wordt verwacht dat de junkie er behoefte aan had zich anders te gedragen, terwijl allang duidelijk is dat het heroinegebruik zingevend is voor de verslaafde (30,31) en anderzijds de verwachting dat de geboden methadon kan tippen aan de begeerde heroine. Maar de junk die zich tot een methadonprogramma wendt, doet dit niet uit een behoefte aan een behandeling waarbij doel is een gedragsverandering waar ook hij naar streeft, doch als een pharmacologische crisisinterventie, waar hij pas naartoe gaat als hij het zelfstandig niet meer kan rooien. Hij wil niet met dope stoppen, maar kan er – al dan niet kortdurend – niet meer mee door gaan zoals tevoren: hij is te oud, te moe, te zwak (32,33).

Zowel de ambulante detoxificatieprogramma’s als de slechts op extreem problematische druggebruikers gerichte programma’s hadden gemeen dat zij de verstrekking slechts als onderdeel van een totale op rehabilitatie gerichte behandeling zien. Het is ironisch om te zien dat datgene wat zij trachtten te vermijden juist door de drempelloze “kale” verstrekking alsnog in Nederland werd gerealiseerd. In het bovengenoemde artikel van Preble (30) en in een artikel van Soloway (32) werd immers al in de zeventiger jaren duidelijk gemaakt wat de effecten van grote, open methadon maintenance programma’s waren. Onder die omstandigheden is methadonverstrekking een lapmiddel. Vrijwel alles wat zij toen al beschreven, heeft Nederland in de tachtiger jaren te zien gekregen. Wie niet horen wil moet voelen.

De verstrekking van methadon aan verslaafden in al haar verschillende vormen wordt nog steeds beschouwd als een medische (be)handeling, een pharmacologische interventie. Echter de praktijk wijst anders uit. De “kale” verstrekking, die geen onderdeel is van een gestructureerd behandelings-programma gericht op rehabilitatie, is geen behandeling. Immers, welke arts blijft een geneesmiddel geven als dat niet blijkt te werken? Er is toch weinig twijfel mogelijk aan het gegeven dat voor een aanzienlijk deel der methadon-klanten het methadongebruik niet leidt tot significante sociale rehabilitatie zoals Dole & Nyswander die beschreven.

De praktijk leert bovendien dat methadonverstrekking levenslang betekent voor het merendeel der patienten. Niet dat daar iets op tegen is als het zou werken, maar we zien dat het niet werkt.

Dan is er zelfs een ondoordachte uitspraak van een Nederlandse rechtbank dat methadon een recht is voor een verslaafde. Natuurlijk, elke nederlandse burger heeft recht op medische voorzieningen en die rechten zijn welomschreven in het ziekenfondspakket. Volstrekt terecht weigeren de ziekenfondsen de (min of meer kale) methadonprogramma’s te financieren, want meestal is methadonverstrekking in Nederland geen medische behandeling. Methadon is er slechts als door de overheid gesubsidieerd basisgenotmiddel voor elke junk.

Een ander te overwegen model zou zijn de verstrekking te koppelen aan de reclassering: methadon wordt verstrekt zolang en alleen zolang als de “patient” zich niet op het slechte pad beweegt. Dit zou een rationele toepassing zijn van het “Do ut des”-principe, geheel conform het Amerikaanse model van Dole & Nyswander, maar dan onder strikte individuele controle. Indien iemand in zo’n programma mislukt, d.w.z. met de politie in aanraking komt, dan moet hij b.v. maar 2 jaar wachten voor hij het opnieuw mag proberen. Hier is geen sprake meer van medisch handelen, maar wel van functioneel gedrag gezien vanuit de ordehandhavers. Het aantal deelnemers aan zo’n programma zal niet veel meer dan 5 % van de huidige methadonklanten bedragen.

In 1984 stelde De Mug (34) voor methadon uitsluitend als medicijn, dus behandelingsgericht, te gebruiken. We mogen veronderstellen dat het aantal daarvoor in aanmerking komende patienten niet meer dan ca. 10% van het huidige aantal zal zijn. In elk geval blijft methadonverstrekking mogelijk als onderdeel van een geintegreerde behandeling, waarbij er sprake is van concrete in de tijd vastgelegde doelen en controlepunten. Indien zo’n behandeling mislukt kan gekozen worden voor een snelle afbouw van de methadon.

De kale verstrekking als medische verrichting wordt nu beargumenteerd als lokmiddel vooral i.v.m. AIDS, maar dan leg je iemand wel langdurig aan een pharmacologische ketting waarvan het lastiger is af te komen dan van heroine. Logischer zou het zijn i.v.m. AIDS heroine maar te legaliseren. Het in een methadonprogramma lopen lijkt toch bepaald niet bij te dragen aan iemands verantwoordelijkheidsgevoel en daar gaat het toch vooral om in relatie tot de HIV-problematiek, om maar niet te zeggen zijn resocialisatie.

Uiteraard kan methadon of morfine i.v. verstrekt worden als palliatieve behandeling (bv. bij verslaafde AIDS-patienten), maar dat kan tenslotte ook met heroine.

Wellicht denkt de lezer nu dat schrijver dezes grote bezwaren heeft tegen methadon. Welnu dat is niet het geval, hij heeft evenveel of even weinig bezwaar tegen methadon als tegen heroine of andere drugs, want zonder dat de methadon-verstrekking het oorspronkelijke doel, het overbodig maken van vermogenscriminele handelingen ter verwerving van opiaten, voor grote aantallen verslaafden op significante wijze heeft bereikt, heeft het legale, gemedicaliseerde aanbod van methadon niet alleen een gunstige invloed gehad op de heroïne-markt, maar vooral ook op de impact van de AIDS-epidemie.

Nee, schrijver dezes heeft bezwaar tegen de hypocrisie die aan de methadonverstrekking ten grondslag ligt. De onvermijdelijke conclusie is dat de methadon-verstrekking in Nederland in veel gevallen noch een medisch, noch een wetenschappelijk doel dient en dus strijdig is met de opiumwet, sterker nog gehanteerd wordt om de opiumwet te ontkrachten. Dat is natuurlijk geen ernstige zaak. Voor het afschaffen van de opiumwet pleitte schijver dezes reeds eerder (35), gezien het feit dat de strafrechtelijke benadering van het misbruik van stoffen bepaald niet gebleken is een werkzame te zijn. Verslaving is al erg genoeg, moeten we de verslaafde nu ook nog criminaliseren? Wel noopt deze constatering ons tot de vraag of we nu wel zo gelukkig moeten zijn met de “uneasy concensus” tussen artsen en ordebewakers die het huidige methadonbeleid voor een groot deel vorm geeft. Het is prima om de opiumwet onderuit te halen, maar schaf hem dan af en als dat niet kan wegens “internationale” consequenties, erken dan dat je bezig bent de wet te ontduiken, b.v. door alle poespas van de verstrekking te halen: elke junk zijn creditcard om op bij de plaatselijke drogist zijn gewenste portie in ontvangst te nemen i.p.v. bij een drug-“hulpverlener”. En laat hem voor zijn creditcard betalen, niemand krijgt immers zijn genotmiddelen voor niets.

Opiaat-antagonisten.

Het verslavingsprobleem leidde tot het zoeken naar stoffen die wel de pijnstillende werking van morfine, maar niet de verslavende werking ervan hebben. De eerste stof die hieruit resulteerde was nalorfine, een stof die opiaten tegenwerkt en dus wordt gebruikt voor de behandeling van een acute opiaat-overdosis. Deze stof blokkeert de opiaat-receptoren, zodat ze niet door opiaten geprikkeld kunnen worden. Bij toediening ervan zij men voorzichtig: een teveel veroorzaakt bij opiaatafhankelijken een acuut abstinentiesyndroom! Toch bleek nalorfine ook nog enige opiaat-agonistische werking te hebben en dus werd er verder gezocht.

De volgende stof was een volledige antagonist: naloxon. Deze echte antagonist heeft vrijwel geen effect, tenzij sprake is van voorafgaand opiaatgebruik. Kort daarna werd naltrexon ontwikkeld, dat dezelfde effecten heeft als naloxon, maar beter oraal is toe te passen en een langere werkingsduur heeft. Deze stoffen blokkeren de werking van opiaat agonisten volledig, zonder noemenswaardige bijeffecten. De stof is virtueel niet toxisch. Indien naltrexon in voldoende dosis (120 mg 3x week) gegeven wordt, wordt van heroine geen effect meer ondervonden. De pharmacologische basis voor naltrexon-therapie die in de V.S. wordt voorgesteld en ook in Nederland besproken wordt staat dus niet ter discussie. Aangezien de blokkade competitief is kunnen hoge doseringen heroïne de naltrexon overschreeuwen.Dit lijkt echter onzinnig: zoveel heroïne is kostbaar, het is makkelijker om een keer geen naltrexon te nemen en dan vrolijk heroïne te gaan gebruiken. Naltrexon-maintenance heeft dus geen zin voor diegenene die niet clean door het leven willen gaan, maar wel voor diegenen die dat wel willen. Deze groep kan naltrexon beschermen tegen onvoorziene situaties waarin zij zouden kunnen bezwijken voor een plotselinge verleiding (een oude vriend uit de scene tegenkomen etc.)

BARBITURATEN.

De grondstof voor deze groep sterke slaapmiddelen, barbi-tuurzuur, die zelf geen invloed heeft op het CZS werd reeds in 1863 gesynthetiseerd en barbital, werd onder de merknaam Veronal rond de eeuwwisseling als slaapmiddel geintroduceerd (36,37). Het medisch gebruik ervan is, na een grote vlucht, sedert de introductie van de benzodiazepinen sterk verminderd en beperkt tot een paar specifieke situaties. De voornaamste reden daarvan is dat deze stoffen niet alleen een sterke lichamelijke afhankelijkheid en een grote tolerantieontwikkeling te zien geven, maar ook een zeer geringe therapeutische breedte hebben. Overdosering met dodelijke afloop is verre van zeldzaam, vooral ook omdat de therapeutische breedte bij toenemende tolerantie nog afneemt.

Het abstinentiesyndroom kan i.t.t. dat van opiaten levensbedreigende vormen aannemen, vooral door het optreden van insulten. Bij acute intoxicatie treedt coma op, daarnaast kunnen ze bij chronische intoxicatie leverbeschadiging en delirium veroorzaken.

De barbituraten grijpen aan op de GABA-receptoren en veroorzaken daardoor een algehele remming van de activiteit van het CZS, in het bijzonder van dat deel van de hersenstam, waar het waak-slaap rithme wordt geregeld. Door het remmen van activerende prikkels veroorzaken ze slaap. De enige activerende prikkels welke niet door barbituraten worden afgeremd zijn pijnprikkels.

Chronische barbituraat-gebruikers vertonen vaak prikkelbaarheid, agressiviteit, maar ook traagheid, verwardheid en gebrek aan controle over emoties (huilen). Daarnaast vertonen ze neurologische verschijnselen als nystagmus, dysarthrie en cerebellaire ataxie.

Geforceerd wakker blijven na inname van barbituraten, kan evenals met andere remmers (rohypnol) een paradoxaal roeseffect geven, een effect dat ook relatief vaak voorkomt bij bejaarden en patienten met organische stoornissen van het CZS.

Barbituraatgebruik leidt tot het toenemen van de activiteit in de lever van het cytochroom P-450, waardoor andere exogene zowel als endogene stoffen minder worden afgebroken (o.a. steroiden), terwijl het andere enzymsystemen weer stimuleert, waardoor sommige drugs juist minder werken (o.a. chlorpromazine, griseofulvine en coumarines). Hierdoor treden bij chronische barbituraatgebruikers regelmatig stoornissen op in het endocriene evenwicht en bestaat een risico van negatieve wisselwerkingen met andere drugs.

Andere slaapmiddelen.

Naast de barbituraten zijn nog een aantal andere slaapmiddelen ontwikkeld zoals Glutethimide (merknaam: Doriden), “een barbituraatvrij slaapmiddel zonder enige bijwerking” volgens de fabrikant, waarvan toch hardnekkige verslavingen zijn beschreven, waarbij naast dezelfde verschijnselen van chronisch barbituraatgebruik vooral de vermagering door extreme eetlustremming opvalt. Daarnaast methaqualon (merknamen: Mandrax, Revonal, Isonox). Ook de laatste stof beinvloed het metabolisme van vele andere drugs en is daardoor gevaarlijk in combinaties.

Een deel van de medische verstrekking van deze slaapmiddelen vindt haar weg naar de illegale drugmarkt. Het betreft hier overigens niet zozeer de barbituraten zelf als methaqualon e.a. Berucht is geworden de combinatie alcohol-slaapmiddel-opiaat. Hierop zal later in het kader van het polydruggebruik nader worden ingegaan.

BENZODIAZEPINES.

In 1957 werd door Rendall bij de Firma Roche de sedatieve werking ontdekt van het door Sternbach aldaar reeds in 1955 gesynthetiseerde chlordiazepoxyde. Vervolgens werden grote aantallen vergelijkbare stoffen gesynthetiseerd, waarvan diazepam (valium), flunitrazepam (rohypnol), oxazepam (seresta) en lorazepam (temesta) de bekendste zijn. Deze stoffen grijpen aan op de GABA-receptoren, echter in tegenstelling tot de barbituraten die in de eerste plaats op het niveau van de hersenstam werken, zijn de subcorticale kernen het primaire aangrijpingspunt. Daardoor werken ze kalmerend, met slechts geringe invloed op de cognitieve functies en het bewustzijnsniveau. Ze werken niet primair als slaapmiddel, maar reduceren de sterkte van binnenkomende sensorische prikkels: het lijkt dus rustiger om je heen te worden. Het indicatiegebied is dus vooral als anxiolyticum.

Valium heeft als bijzonderheid nog een spierverslappende werking.

Hoewel aanvankelijk gedacht werd dat benzodiazepinen geen afhankelijkheid gaven, is naderhand gebleken dat dit wel het geval is. De abstinentieverschijnselen vloeien voort uit de werking ervan. Als de chemische rust om je heen wordt opgeheven door beëindiging van het gebruik wordt het juist onrustig voor je, hetgeen resulteert in angst etc. Dit zijn echter juist de verschijnselen waarvoor men deze middelen voorschrijft, waardoor men snel in een vicieuze cirkel van afhankelijkheid terecht komt.

Benzodiazepinen zijn zeer weinig toxisch: suïcide-pogingen ermee zijn gedoemd te mislukken, tenzij ze gecombineerd worden met andere middelen (alcohol).

ALCOHOL

Alcohol verdeelt zich snel over het lichaam en kan gemakkelijk in de cellen en weefsels van alle organen doordringen. Het wordt op verschillende wijzen geelimineerd. Een klein gedeelte wordt onveranderd uitgescheiden, deels door de longen (foetor alcoholicus) direct gerelateerd aan het bloedalcoholgehalte, deels door de nieren. Het grootste deel wordt gemetaboliseerd.

Een deel geschiedt in het maagslijmvlies door het enzym alcoholdehydro-genase (ADH). De activiteit van maag-ADH is bij mannen veel groter dan bij vrouwen, waardoor vrouwen bij gelijke hoeveelheden orale alcoholconsumptie een hogere bloedspiegel krijgen dan mannen (38).

Het merendeel wordt afgebroken in de lever die over twee systemen beschikt:

1. Het alcoholdehydrogenase systeem

ADH katalyseert de oxydatie van alcohol tot acetaldehyde Acetaldehyde wordt vervolgens geoxydeerd tot acetaat onder invloed van het enzym aldehyde-dehydrogenase (ALDH), waarbij melkzuur wordt gevormd: het lichaam verzuurt: lactaatacidose. Dit gaat ten koste van de koolhydraat-stofwisseling en kan leiden tot hypoglycaemie (een te lage bloed-suikerspiegel).

2. Het microsomaal ethanol oxyderend systeem (MEOS)

Het MEOS-systeem is vooral actief bij hoge alcohol-spiegels. Ook door dit enzymsysteem wordt alcohol afgebroken tot acetaldehyde. Bij voortdurende stimulatie van dit systeem blijkt het zich steeds sterker te ontwikkelen, zodat per tijdseenheid een grotere hoeveelheid alcohol kan worden afgebroken bij aanhoudend gebruik. Ook andere stoffen worden in het MEOS-systeem gemetaboliseerd waardoor alcohol hun werking beinvloed.

Alcohol wordt bij de niet-chronische drinker lineair geëlimineerd. De lever heeft ongeveer anderhalf uur nodig om één standaardconsumptie (10 gram) te elimineren.

Het bloedalcoholgehalte is overigens niet lineair gecorrelleerd is aan de mate van intoxicatie: er bestaan grote verschillen in de gevoeligheid van individuen voor alcohol.

Door de activiteit van de afbrekende enzymen is het alcoholpercentage in het bloed nooit gedurende langere tijd constant. Het stijgt vrij snel bij inname, maar daalt daarna gelijkmatig. In het stijgende deel van de curve worden de effecten van alcohol als plezierig ervaren. Bij dezelfde concentratie in het dalende deel is het effect minder prettig.

De biochemische gevolgen van het metabolisme van alcohol

De meeste schadelijke gevolgen van alcoholgebruik worden veroorzaakt door de afbraakproducten: zuur en acetaldehyde. Alcohol zelf heeft weinig schadelijke gevolgen.

Zuur

Naast de vorming van melkzuur wordt ook de oxydatie van

fig.13. “Gin Lane”, een gravure van William Hogarth, die op wat overtrokken wijze de alcohol-epidemie weergeeft, die Engeland trof toen voor het eerst alcohol in gedistilleerde vorm goedkoop ter beschikking kwam.

vetzuren verstoord. Vetzuren, die niet meer worden afgebroken, gaan cumuleren in de levercel, waardoor vetlever ontstaat. Deze stapeling van vetzuren tracht de lever te verminderen, door ze in de bloedbaan af te scheiden. Zo ontstaat hyperlipidemie, teveel vet in het bloed. Dit draagt bij aan “aderverkalking”.

Acetaldehyde

Het meeste acetaldehyde wordt snel omgevormd tot acetaat, echter een klein deel ontsnapt naar de bloedstroom en geeft ook elders in het lichaam effecten. Acetaldehyde geeft beschadiging van de cellen, waardoor de afbraak van acetaldehyde verder kan vertragen. In de lever verstoort acetaldehyde de eiwitstofwisseling, zodat eiwitstapeling optreedt en daardoor extra leververgroting.

De acetaldehyde die ontsnapt naar de bloedbaan kan het vrijkomen van adrenaline en dopamine bevorderen, maar in het algemeen blijft de acetaldehydespiegel daarvoor te laag. Hierop bestaan twee uitzonderingen:

1. vooral bij Aziaten treedt een genetische bepaalde versnelde acetaldehydeproductie op, die reeds na het nuttigen van geringe hoeveelheden alcohol tot tachycardie, transpireren, hoofdpijn, bleekheid, en misselijkheid kan leiden.

2. Dezelfde verschijnselen treden op als reactie op disulfiram (Antabus, Refusal). Disulfiram remt ALDH, waardoor een snelle cumulatie van acetaldehyde ontstaat na alcoholgebruik. Door de vrijwel volledige blokkering van ALDH ontstaat een hevige reactie ± 5 tot 15 minuten na drankgebruik ten gevolge van het vrijkomen van catecholaminen.

Invloed op de neurotransmitters.

In de hersenen vindt in het algemeen een inhibitie plaats, ook van de remmende systemen. Door demping van de remmende systemen kan alcoholgebruik leiden tot een stemmingsverbetering en blijken sociale contacten gemakkelijker en vlotter te verlopen (schijnbare activatie).

De acetaldehyde vormt samen met natuurlijke aminen (zoals dopamine en serotonine) en hun metabolieten complexen, de zogenaamde tetra-hydro-iso-quinolinederivaten (TIQ’s). Door de snelle vorming van deze complexen blijft de concentratie van acetaldehyde in het bloed van alcoholisten toch relatief laag.

De twee belangrijkste TIQ’s zijn tetrahydropapaveroline (THP) en salsolinol. De TIQ’s gaan in het centrale zenuwstelsel een interactie aan met de opiaatreceptoren (39). Mogelijk speelt dit mechanisme een rol bij het ontstaan van alcoholafhankelijkheid, die dan dezelfde neurobiochemische basis zou hebben als de opiaatverslaving, omdat TIQ’s morfine-achtige stoffen zijn. Deze hypothese wordt versterkt door de bevinding dat toediening van naloxon ook de objectieve effecten van alcohol-intoxicatie tegengaat, evenwel niet de subjectieve (40).

Daarnaast beïnvloedt alcohol, dan wel de metabolieten ervan ook de GABA-receptoren. Een experimentele stof (Ro15-4513, een benzodiazepinederivaat) blijkt zich te binden aan de GABA-receptoren en daardoor de effecten van alcohol te blokkeren, terwijl toediening van een GABA-receptor blokkerende stof het effect van Ro15-4513 weer blokkeert (41,42). Voorts beïnvloedt alcohol de glutamaat (NMDA)-receptor (5).

Bij toediening van alcohol in hoge dosis aan proefdieren neemt de serotonineproductie sterk toe. Als we waarnemen dat de 5-HIAA (de belangrijkste metaboliet van serotonine) spiegel laag is bij alcoholisten wanneer ze niet drinken, kan worden verondersteld dat het gebruik van alcohol een vorm van zelfmedicatie is om een te lage serotonineproductie te corrigeren (5).

Tenslotte beïnvloedt alcohol ook de noradrenaline en dopamine stofwisseling: een verhoging van de NA-productie ná chronisch gebruik en verhoging van de DA-productie na acuut gebruik. Bij chronisch gebruik treedt tolerantie op voor het DA-effect (5).

Tolerantie

Na langdurig alcoholgebruik ontstaat alcoholtolerantie: berustend op adaptatie in het centrale zenuwstelsel en metabole tolerantie, berustend op een toegenomen capaciteit van het MEOS. Dit enzymsysteem heeft ook een functie bij de afbraak van medicamenten zoals anticoagulantia, benzodiazepines, barbituraten en narcotica en dus neemt dan de capaciteit om deze middelen te metaboliseren ook toe. Dit maakt het voorschrijven van geneesmiddelen aan patiënten die langdurig veel alcohol gebruiken moeilijk. De versterking van het effect van benzodiazepinen en barbituraten door alcohol loopt waarschijnlijk door de invloed van alcohol op de GABA-receptoren. Veel alcoholgebruikers weten maar al te goed dat de alcohol-werking wordt versterkt door librium en maken daar gebruik van.

Alcohol en voeding

Hoewel alcohol per gram 7,1 kcal. levert, kan het niet als voedingsstof worden opgevat, omdat het geen bouwstoffen levert die het lichaam nodig heeft. Het zijn lege calorieën. Chronische drinkers hebben, mede door het calorieën-aanbod, geen honger, waardoor gemakkelijk tekorten kunnen ontstaan aan eiwitten, vitaminen en sporenelementen. Voorts veroorzaakt alcohol verterings- en resorptiestoornissen door veranderingen in structuur en functie van dunne darm, lever en pancreas. Tenslotte kan een voedingsdeficiëntie tot atrofie van de dunne darm leiden, hetgeen resorptiestoornissen tot gevolg heeft.

Een adequaat dieet kan de verschillende vormen van ondervoeding niet voorkomen.

De belangrijkste deficiënties zijn aan vitamine B1, tot uiting komend in polyneuropathie en het syndroom van Wernicke-Korsakoff en aan foliumzuur, dat leidt tot megaloblastaire anemie.

Klinische effecten van alcoholmisbruik

Spijsverteringsstelsel

Een verhoogde kans op het ontstaan van carcinomen in het bovenste gedeelte van het spijsverteringsstelsel, die nog toeneemt indien er bovendien wordt gerookt. Verstoringen van de peristaltiek en de spanning in de sfincters (zuurbranden en opboeren). Gastritis: misselijkheid, pijn in de bovenbuik, ochtendbraken en bloedbraken. Maagzweer. In de dunne darm toename van de slijmproductie en daling van de darmmotiliteit leidend tot diarrhee en vlokatrofie, leidend tot voedings-deficiënties.

Pancreas

Acute, recidiverende en chronische pancreatitis. De chronische pancreatitis houdt zichzelf in stand. Staken van het alcoholgebruik kan geen genezing meer geven.

Lever

Naast elkaar kunnen bestaan: vetlever, hepatitis, fibrose en cirrose. Uiteindelijk zal de leverfunctie ernstig verstoord raken hetgeen gevolgen heeft voor vele lichaamsfuncties: een bloedstollingsstoornis, een geneesmiddelenintoxicatie bij normale dosering of een encephalopathie.

Hart

De hartcontractiliteit neemt af, uiteindelijk ontstaat een cardiomyopathie. Daarnaast aritmieën ontstaan. Plotselinge hartdood zou bij alcoholisten vaker voorkomen. Waarschijnlijk berust dit op een combinatie van een aritmie en coronair-sclerose. Ondanks het bestaan van een hyperlipidemie blijkt uit sommige studies dat de kans op coronairsclerose kleiner is bij alcoholisten dan bij niet-drinkers.

Bloed

Megaloblastaire anemie ten gevolge van een tekort aan foliumzuur en hemolytische anemie door een direct toxisch effect van acetaldehyde. Trombocytopenie, een terkort aan bloedplaatjes leidt tot stollingsstoornis.

Nieren

Een verminderde uitscheiding van urinezuur kan leiden tot een jichtaanval. Verder veroorzaakt alcohol een onderdrukking van het antidiuretisch hormoon, met als gevolg een toename van de urineproductie, waardoor watertekort kan optreden.

Neurologische en psychiatrische gevolgen

Voor de acute alcoholintoxicatie zie onderstaande tabel.

0/00 aantal glazen gevolgen

0,2 1 begin veranderingen van stemming en gedrag

0,5 2 à 3 legale grens voor deelname aan het verkeer

1 4 à 5 waggelen, grens van het sociaal aanvaardbare

2 ca. 10 overgeven, ataxie, dubbelzien, black-outs

3 ca. 15 verlies van spraak en depressie van de ademhaling, ongevoelig voor pijn

3,5 – 4 ca. 20 ademstilstand

>4 bij nog hogere concentraties ontstaat een hartstilstand.

De effecten bij deze promillages gelden voor matige drinkers.

Verdere neurologische complicaties zijn:

– Een symmetrische polyneuropathie in de vorm van sok- en handschoenuitval, waarbij de sensibele stoornissen op de voorgrond staan: “Er lopen allemaal beestjes over mijn arm”.

– Myopathie zou een direct gevolg zijn van de toxische invloed van alcohol. Ze kan zowel acuut als chronisch van aard zijn.

– Het syndroom van Wernicke-Korsakow is vnl. het gevolg van vitamine B1 tekort. Het is gekenmerkt door: constant zware psychische stoornissen: desoriëntatie in ruimte, tijd en personen; geheugenstoornis in de zin van een inprentingsstoornis vaak met een euforische inslag; confabulaties; dubbelzijdige oogspierverlamming; bloedingen in het netvlies. Anatomisch ziet men veel kleine bloedingen, diep in de hersenen. Onbehandeld leidt deze ziekte tot de dood. De behandeling bestaat uit toediening van vit.B1 in hoge doseringen.

– Slaapstoornissen in de zin van veranderde slaapstructuur: vroeger ontwaken en onderdrukking van de REM-slaap, waarin gedroomd wordt, ondanks het gebruik van alcohol als ‘slaapmutsje’.

Alcoholonthoudingsverschijnselen.

Na het staken of verminderen van langdurig en zwaar alcoholgebruik treden grove tremoren op en een aantal der volgende verschijnselen: misselijkheid of braken, malaise, tachycardie, transpireren, verhoogde bloeddruk, angst, depressie of prikkelbaarheid, passagère hallucinaties of illusies, hoofdpijn, slapeloosheid. O.i.v. een interactie van biologische, psychische en omgevingsfactoren kan een alcoholonthoudingsdelirium optreden: gedaald bewustzijn, desoriëntatie, geheugenstoornissen, wanen en, meest visuele, hallucinaties met sterk onrustig en geagiteerd gedrag.

Ook kan een alcoholhallucinose optreden, juist gekenmerkt door levendige akoestische hallucinaties bij helder bewustzijn. De inhoud van de hallucinaties zijn voor de verslaafde vaak storend en onaangenaam, soms zo bedreigend, dat door de verslaafde om bescherming wordt verzocht, bijvoorbeeld bij de politie.

Alcohol en zwangerschap

Het gebruik van alcohol kan gevolgen hebben voor de foetus. Zowel alcohol als acetaldehyde zijn beide toxisch voor het embryo en hebben een effect op de functie van de placenta. Een combinatie van ernstige afwijkingen kan ontstaan, welke tesamen het foetale alcohol syndroom (FAS) worden genoemd. Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door de volgende afwijkingen:

* pre- en postnatale groei retardatie

* microcefalie

* neurologische afwijkingen

* dysmorfie van het gelaat

* andere congenitale afwijkingen (extremiteiten, hart en nieren).

Bij één kind zijn nooit alle verschijnselen tegelijk aanwezig. Veel vaker wordt een kind gezien met verschijnselen die niet voldoen aan definitie van FAS. In dat geval spreekt men van foetale alcohol effecten (FAE) waarvan groeiretardatie de belangrijkste is. Behalve alcoholgebruik spelen vermoedelijk ook andere factoren een rol, omdat slechts 2,5 – 10% van de alcoholische moeders een kind baren met het volledige FAS. De FAS-kinderen zijn niet verslaafd aan alcohol.

Het meest veilig lijkt om vrouwen die van plan zijn een kind te krijgen of die zwanger zijn te adviseren om het alcoholgebruik te beperken tot minder dan 1 eenheid/dag.

Alcohol en erfelijkheid

De laatste jaren zijn aanwijzingen gevonden voor een genetische aanleg voor alcoholisme in zowel tweeling- en adoptieonderzoek als bij mensen met een belaste alcoholische familiegeschiedenis die blijken anders reageren op alcohol dan mensen met een niet-belaste familiegeschiedenis. Diverse onderzoekers (43,44) toonden aan dat dat zonen van alcoholistische vaders significant minder snel onder invloed raken van alcohol, dan zonen van niet alcoholistische vaders. Mogelijk stoppen zij minder snel met drinken, doordat ze de negatieve effecten van alcohol minder snel percipiëren.

Tevens is aangetoond dat ratten gekweekt op een voorkeur voor alcohol meer GABA receptoren in de nucleus accumbens hebben dan ratten die gekweekt zijn op afkeer van alcohol (45). Tenslotte blijken er verschillen te bestaan tussen de cerebellaire GABA-a receptoren van alcohol-tolerante en niet alcohol tolerante ratten-families (46). Zoals uit bovenstaande blijkt, bestaan er aanwijzingen voor een genetische component, die in wisselwerking met omgevingsfactoren, een rol speelt bij alcoholisme. Een bewijs, afkomstig uit genetisch onderzoek is echter nog niet geleverd (47).

DE NEUROLEPTICA.

Hiertoe behoren diverse groepen stoffen die een antipsychotische werking hebben. De belangrijksten zijn:

-phenothiazinen: Largactil, Melleril, Nozinan, Phenergan, Anatensol, Terfluzine, etc.

-butyrophenonen: Haldol, etc.

-Rauwolfia-derivaten: reserpine, etc

-diphenylbutylpiperidines: Imap, Orap, Semap

-thioxanthenen: Sordinol, Fluanxol.

Van de meeste van deze stoffen is het exacte werkings-mechanisme niet of onvolledig bekend. Ze lijken specifiek dopamine-receptoren te blokkeren, maar moeten ook nog andere aangrijpingspunten hebben.

Als gevolg van het blokkeren van dopamine-receptoren in het nigro-striatale systeem hebben ze alle, zij het in verschillende mate, bewegingsstoornissen lijkend op die welke optreden bij de ziekte van Parkinson, als bijwerking. Meestal geeft men dan ook antiparkinsonmiddelen bij anti-psychotische medicatie (bv. akineton).

Psychische afhankelijkheid treedt niet op, lichamelijke evenmin.

SNUIFMIDDELEN.

Hiertoe behoren een reeks vluchtige stoffen als tri, ether, en oplosmiddelen uit lijm. Het inademen ervan veroorzaakt kortdurende roestoestanden die enigszins vergelijkbaar zijn met die van alcohol, gekenmerkt door lallende spraak, evenwichtsstoornissen en ataxie.

De risico’s zijn groot doordat bij intredende bewusteloosheid het inademen b.v. uit een plastic zak kan voortgaan, met de dood als gevolg. Verder is er gevaar van lever- en hersenbeschadiging (Korsakow).

In het algemeen ziet men “glue sniffing” alleen bij zeer jonge mensen (10-17 jaar). Het is echter wel gebleken, dat wanneer veel aandacht aan het verschijnsel wordt gegeven dit tot epidemische proporties kan leiden.

DE STIMULANTIA.

AMPHETAMINE.

Amphetamine (merknamen: benzedrine, dexedrine) en het verwante methylamphetamine (merknaam: pervitine), op straatniveau aangeduid als “speed”, zijn stoffen die het sympathisch zenuwstelsel stimuleren, door beinvloeding van de neurotransmitter noradrenaline. Daarnaast worden ook het het dopamine- en het serotonine-systeem beinvloed. Hierbij spelen twee mechanismen een rol: ten eerste wordt de prikkeloverdracht versterkt door het stimuleren van de afscheiding van deze neurotransmitters, ten tweede geschiedt dit door het blokkeren van de re-uptake van deze neurotransmitters. Deze effecten worden samengevat als “sympathicomimetische werking”; stoffen die deze effecten veroorzaken noemt men sympathicomimetica. Ook de stoffen MDA en MDMA (XTC) hebben op grond van hun structurele gelijkenis met amphetamine deze effecten, maar werken veel zwakker.

De amphetamines werken zowel in het CZS als perifeer: receptoren bevinden zich in hart en bloedvaten en in het gladde spierweefsel.

Alle sympathicomimetica imiteren de effecten van adrenaline en noradrenaline, stoffen die het lichaam in staat stellen tot fysieke activiteit in stres-situaties: de vecht/vluchtreactie. Dit gebeurt door: bloeddrukverhoging, stijging van de hartfrequentie, bronchusverwijding, verwijding van de bloedvaten naar de skeletspieren, pupilverwijding, ledigen van blaas en darmen (“in je broek doen van angst”) als perifere effecten en verhoging van de alertheid, prikkelbaarheid, eetlustremming en een verhoogd zelfgevoel als belangrijkste centrale effecten.

Amphetaminegebruik heeft dan ook tot gevolg dat honger en slaap verdwijnen, een sterke bewegingsdrang optreedt, terwijl het verhoogde zelfgevoel (“ik kan het”) resulteert in verlies van zelfkritiek, terwijl het bij sommigen kan leiden tot psychologische afhankelijkheid. Het kan leiden tot een paranoide psychose. De gevoeligheid hiervoor is echter zeer individueel bepaald. Physieke effecten zijn: diarrhee, hartkloppingen, duizeligheid.

Bij chronisch gebruik zien we sterke vermagering en uitputting, verminderde weerstand tegen infecties, gezwollen en pijnlijke testikels, tremoren, ataxie, hartrithme-stoornissen, spier en gewrichtspijnen. Bij zware inspanning is plotselinge hartdood mogelijk: athleten onder “doping”. Bij een overdosis bij i.v.-gebruik treedt een hevige pijn in de borst op, sterke bloeddrukstijging, bewusteloosheid. Vaak ook convulsies. Dit kan niet zelden dodelijk verlopen.

De onthoudingsverschijnselen na chronisch amphetamine-gebruik zijn eigenlijk gering: vooral het inhalen van het slaaptekort staat op de voorgrond. Echte lichamelijke afhankelijkheid treedt niet op, wel treedt na herhaald aaneengesloten gebruik (een zgn. “speed-run”) sterke uitputting en een depressief gevoel op, dat met hernieuwd gebruik kan worden bestreden en zo een soort imitatie lichamelijke afhankelijkheid creëert. Wel kan zich snel een grote tolerantie, leidend tot dosisverhoging, optreden.

Het gebruik van amphetamine is in tegenstelling tot dat van opium en cannabis van zeer recente datum. Amphetamine werd pas aan het einde der dertiger jaren voor het eerst gesynthetiseerd. Het werd in de Tweede wereldoorlog toegepast als stimulerend middel voor de soldaten: elke soldaat kreeg benzedrine-tabletten in zijn ransel. Daarnaast werd het tot in de zestiger jaren veelvuldig toegepast als vermageringsmiddel.

Het gebruik ervan was daardoor legaal: de dokter was de belangrijkste leverancier. Door de stimulerende eigenschappen werd het ook snel populair onder vrachtauto-chauffeurs die lange routes moesten rijden. Ook de lange dagen, of liever nachten, die in de horeca-wereld gebruikelijk waren en zijn leidden tot een grote populariteit van dit middel in die kringen. Deze groepen, die de amphetamine uitsluitend “professioneel” gebruikten konden het gebruik overigens vrijwel altijd uitstekend in de hand houden.

In de zestiger jaren kwam het gebruik ervan in zwang onder de arbeidersjeugd. Voor hen was het geen open jongerencentrum, al dan niet met hashish, maar wel speed in de automatiek en sommigen van hen slaagden er niet in het gebruik beperkt te houden. Ze werden de “speed freaks”, die dagen achtereen wakker bleven door amphetamine-gebruik, zienderogen vermagerden dooor de eetlustremmende werking ervan en in vele gevallen ook in meer of mindere mate paranoide werden.

Onder de gebruikers van Cannabis en LSD, de hippy’s was het gebruik van amphetamine niet populair: “speed kills” en andere leuzen illustreerden dat. Hierdoor bleef het amphetamine-gebruik in ons land toch beperkt. Dit in tegenstelling tot de Scandinavische landen en Japan, waar deze stof uiterst populair werd, ondanks de illegaliteit ervan.

Vooral door het veelvuldig medische gebruik ervan viel amphetamine aanvankelijk niet onder de opiumwetgeving, maar onder de wet op de geneesmiddelenvoorziening, waardoor ongeautoriseerde handel slechts een overtreding was en geen misdrijf. Op grond daarvan werd de productie van amphetamine in Nederland in het algemeen niet sterk vervolgd en bestraft en dat leidde ertoe dat een niet onbelangrijke illegale amphetamine productie plaatsvond, met name voor de Scandinavische markt.

Internationaal werden de amphetamines pas onder controle gebracht in het kader van het Weense Psychotrope stoffen verdrag van 1970. In Nederland werd het pas in 1976 onder de Opiumwet van 1976 gebracht, hetgeen resulteerde in een aanzienlijke prijsstijging op de zwarte markt had: van een kwartje per tablet (amphetamine) of een tientje per gram (pervitine) steeg de prijs in niet meer dan een half jaar naar tegen de ¦ 100,= per gram.

Mede door de opkomst van cocaïne in de tachtiger jaren, nam de belangstelling voor amphetamine af. Wel blijft Nederland een niet onbelangrijke illegale producent ervan, nog steeds vooral ten behoeve van de Scandinavische landen, hoewel Polen sedert enkele jaren een grote concurrent op deze markt is geworden. De laatste jaren neemt de consumptie van amphetamine in Europa weer sterk toe, niet in het minst in het kader van de “danscultuur”, al dan niet verkocht onder de naam XTC.

Een min of meer nieuwe vorm van gebruik is dat van “ice”, ofwel rookbare (“crystal”) methylamphetamine. Het is volgens amerikaanse rapporten methylamphetaminepoeder dat is omgevormd in één solide kristal van hoge zuiverheid. De aard van het conversieproces is tot nu toe onbekend.

Er zijn twee standaardmanieren om methylamphetamine te maken, waarvan er slechts één geschikt is om vervolgens ice te produceren. De goede manier voor de ice-productie is op dit moment niet de gangbare manier in de V.S., maar wel in het Verre Oosten (48).

Het gebruik vond haar oorsprong Z.O.Azie: Korea (onder de naam “hiroppon”), Japan en de Philippijnen (in beide landen “shabu”) verscheen in Hawaï rond 1985, maar verbreidde zich vooral na 1988 snel in de V.S.: de westkust, Arizona, Florida en Washington DC. De drug wordt geimporteerd door Philippijnse en Koreaanse gangs uit het verre oosten. Het roken is een uiterst effectieve toedieningswijze, de effecten zijn zeer hevig in vergelijking met orale of intraveneuze toediening. Chronisch gebruik ervan kan leiden tot een acute psychose met auditoire hallucinaties en extreme paranoia, die i.t.t. de cocaïnepsychose niet snel overgaat, maar weken kan aanhouden (49).

COCAINE.

Cocaïne is het werkzame alcaloide dat wordt geextraheerd uit bladeren van Erythroxylon coca (Lam.) die tussen de 0,5 en 1% cocaine bevatten.

Geschiedenis.

E. coca is afkomstig uit het hoge Andesgebied in Zuid amerika waar de bladeren sinds mensenheugenis gekauwd worden.De Aymara indianen uit Bolivia voor ze werden veroverd door de Inca’s in de tiende eeuw. Het woord coca is van Aymara oorsprong en betekent ‘plant’.

Onder de Inca’s kreeg het gebruik religieuze betekenis en werd gebruikt bij voorspellingen en bij religieuze riten, voorts bij huwelijken, begrafenissen en de “haruaca”, de initiatierite voor jonge edellieden. Juist door deze religieuze betekenis was het gebruik onder de bevolking zeer beperkt. De Inca elite controleerde de productie op de staats plantages en stonden het gebruik uitsluitend toe bij riten en als speciale koninklijke gift.

Toen het Inca-rijk door de Spanjaarden werd veroverd werd het gekauw van coca gelegaliseerd door een edict van Philips II voor de gehele bevolking. De culturele normen die het gebruik regeerden vervielen en de drug die honger bevredigd werd een voedselsubstituut. Een spaanse bestuurder zei overigens: “If there were no coca there would be no Peru”.

Fig. 14. Mamma Coca presenteert de “Goddelijke Plant”

aan de Oude Wereld

Monardes beschreef de plant als eerste in 1580, maar cocaine bleef lang tot Z.Amerika beperkt. De plant groeit niet in Europa en de blaadjes verloren hun kracht door de lange zeereis. Pas in 1750 zond de botanicus Joseph de Tussie de eerste planten naar Europa. Wel publiceerden reizigers prijzende woorden over coca: de stimulerende effecten en haar effectiviteit in het bestrijden van ademhalingsmoeilijkheden op grote hoogte. Tussen 1844 en 1862 slaagden Wohler en Niemann erin cocaine te isoleren. Aschenbrant, een beierse militaire arts gebruikte het het eerst medisch tegen asthenie en diarrhee in een alpien regiment. Vervolgens publiceerde Mantegazza (50) ook over de fantastische eigenschappen.

In die tijd werd het populair: “Vin Mariani”, wijn met 6 mg cocaine per ounce, in 1863 gepatenteerd door Angelo Mariani werd medisch aangewend voor diverse kwalen, maar evenzeer niet medisch (o.a. paus Leo XVIII, Koning Willem III waren grote afnemers) en “Coca cola”, gemaakt door Pemberton in 1886 zijn daar voorbeelden van. Andere beroemde liefhebbers waren o.a. Conan Doyle, Alexandre Dumas, Jules Verne, Thomas Edison en R.L.Stevenson (hij schreef Jekyll & Hyde in drie dagen wschl. onder invloed van cocaine.

In 1878 begon W.H.Bentley cocaine in de V.S. aan te prijzen als een geneesmiddel tegen opium, morfine en alcohol-verslaving. In 1884 publiceerde Freud zijn “Uber Koka” (51). Hij gebruikte het tegen depressie en eveneens tegen morfine-verslaving. Een van zijn leerlingen Koller, introduceerde het in hetzelfde jaar als locaal anaestheticum. Parke Davis verkocht cocaine in sigaretten, zowel als in de vorm van een alcoholhoudende drank “Coca Cordial” en als sprays, tabletten en als injectievloeistof.

De eerste tekenen van een tanend enthousiasme begonnen tussen 1885 en 1890 te verschijnen: meer dan 400 rapporten over chronische psychische en fysieke stoornissen verschenen in de medische literatuur voor 1890. De meesten daarvan hadden betrekking op de effecten bij personen die cocaine hadden gekregen als “geneesmiddel” tegen morfine-verslaafden. Velen daarvan gingen morfine en cocaine samen gebruiken waardoor ze steeds meer op een hoop gegooid werden, en ondanks hun volledig verschillende werking object werden van bij de internationale pogingen tot regulering (zie pag.*).

Het gebruik van cocaïne bleef, vooral gesnoven (een innamevorm die in 1890 in zwang kwam) nog populair in de overlap tussen high society en boheme en de lower middel class, maar verdween virtueel uit de V.S. in samenhang met het verdwijnen van de opium-bevattende patent geneesmiddelen o.i.v. de Pure Food and Drug act 1904 en de Harrison Narcotic Act 1914. Uit de Coca cola al in 1903 (52,53).

In 1923 werd cocaine voor het eerst gesynthetiseerd door Willstätter.

De introductie van procaine (novocaine), gepatenteerd in 1906, deed het medische gebruik als locaal anaestheticum ook teruglopen. In Europa liep het niet zo’n vaart, tot WO I bleef het legaal, maar medisch (en hoe). Na W.O. I werd het illegaal, maar het medisch gebruik bleef hoog, tot de amphetamines het einde dertiger jaar vervingen. Pas in de zeventiger jaren dook het weer op, zij het in beperkte kring. De omvang van het gebruik nam echter geleidelijk toe en kwam in de eerste helft der tachtiger jaren in een stroom-versnelling, die deels het gevolg was van de repressie van amphetamine, maar vooral door interventie van de CIA in de Columbiaanse cocaine export (54).

Terwijl het gebruik van heroïne in hoofdzaak plaatsvindt in de kenmerkende junkie-scene, is het gebruik van cocaïne ook ver daarbuiten verspreid. Terwijl het aanvankelijk de drug of choice van de trendgroepen (reclame, mode, jet set) was, namen mensen uit andere sociale lagen het gebruik over.

Het meest opvallende daarbij is de relatief ruime verspreiding van het cocaïne-gebruik onder niet-devianten: personen die verder een normaal leven leiden en zich niet onderscheiden van hun buren. Ook het aantal mensen die zich met specifieke cocaïne-problemen wenden tot de hulpverlening blijft uiterst beperkt.

Pas in de tachtiger jaren kwam het gebruik ook onder de junkies in zwang en verving toen grotendeels het gebruik van amphetamine. In de tachtiger jaren komt in de V.S. een nieuwe toedieningswijze op gang: roken door freebasen of door crack. Helemaal nieuw was dit echter niet rond de eeuwwisseling werden cocaine sigaren en sigaretten zoals we reeds zagen medicinaal gebruikt.

In Z.Amerika wordt in een andere vorm cocaïne gebruikt: het eerste extractieproduct, vervaardigd door zwavelzuur en kerosine toe te voegen aan de gemacereerde coca-bladeren en dit mengsel na extractie te neutraliseren met loog en te drogen. Dit is de coca-pasta, die in Z.Amerika basuko wordt genoemd. Het cocaïnegehalte loopt op tot 90%. De pasta wordt gerookt (55).

Effecten.

Cocaine is werkzaam doordat het de werking van de neuro-transmitters noradrenaline en dopamine verlengt en versterkt, door het blokkeren van de reuptake. Het effect is daardoor vergelijkbaar met dat van amphetamine, zij het dat de perifere effecten geringer zijn, het geen tolerantie veroorzaakt en een veel kortere werkingsduur (max. een uur) heeft. Cocaïne geeft geen lichamelijke afhankelijkheid. Wel treedt kan bij personen met een laag zelfgevoel een sterke psychische afhankelijkheid ontwikkelen, die zich vooral uit in een toename van de gebruiksfrequentie.

Hoewel cocaïne veelvuldig als sterk verslavend wordt gekenschetst, wijst de praktijk uit dat velen cocaïne kunnen gebruiken zonder ernstige sociale uitvalsverschijnselen. Naast systematisch onderzoek (56,57,58) zijn er talloze anecdotische beschrijvingen te vinden waaruit blijkt dat cocaïne-gebruik niet tot problemen hoeft te leiden (59).

Cocaïne blokkeert ook de reuptake van serotonine, waardoor het het dopamine effect tegenwerkt. Cocaethyleen, dat in de lever wordt gevormd wanneer alcohol en cocaine gezamelijk worden gebruikt (wat vaak het geval is) heeft geen invloed op de serotonine, waardoor het een sterker cocaïne effect geeft (60).

Cocaïne-verslaving wordt wel behandeld met desipramine, een anti-depressivum, 2,5 mg/kg. De dosis moet verlaagd worden als tevens methadon wordt gegeven, i.v.m. de verminderde afbraak door hydroxylering (61).

Crack.

De chemische vorm waarin cocaïne in de straathandel verkrijgbaar is, is die van het zoutzure zout: cocaïne-HCl. Deze vorm is zeer stabiel (smeltpunt 195°C) maar ontleedt bij verhitting in afbraakproducten die geen pharmacologische effecten hebben. Het gevolg hiervan is dat deze vorm van cocaïne niet gerookt kan worden. Om cocaïne in een rookbare vorm om te zetten moet het verhit worden met een base. Hiervoor gebruikt men hetzij NaHCO3, beter bekend als bakpoeder of maagzout, hetzij ammonia (NH4OH). De volgende reactie treedt dan op:

Cocaïne-H-CL + NaHCO3 — CO2 + NaCl + Cocaïne-H-OH

In huis-tuin-en-keukentaal: er komt koolzuur vrij en er wordt keukenzout gevormd. Wanneer ammonia wordt gebruikt vormt zich NH4Cl (salmiak). De resterende O en H atomen verbinden zich met de cocaïne-H-, tot cocaïne-H-OH. Dit is cocaïne in de base-vorm. Daar komt ook de term “free-basen” vandaan. Het mengsel wordt aangeduid als crack omdat het bakpoeder residu dat overblijft een krakend geluid maakt bij de verhitting. Deze vorm van cocaïne heeft een smeltpunt van 98°C, waardoor het rookbaar is.

Aangezien het effect van een stof veelal meer afhankelijk is van de snelheid waarmede de concentratie ervan in het lichaam stijgt, dan van de hoogte van de concentratie, heeft roken meer effect. Immers bij snuiven moet de stof eerst door een vrij dik slijmvlies van de neus dringen, vervolgens met het bloed naar het hart getransporteerd worden, van het hart door de longen weer terugkeren naar het hart om dan pas naar de hersenen te worden vervoerd, waarbij een aanzienlijke verdunning optreedt. Bij roken dringt de cocaïne snel door het flinterdunne longweefsel, dat gebouwd is voor doorlating van gassen, en gaat vandaar via het hart meteen naar de hersenen, zodat daar een veel snellere stijging van de cocaïne-concentratie plaatsheeft, dan bij snuiven het geval is. De verheviging van het effect die hiervan het gevolg is, lijkt bijna kwalitatief verschillend van het effect van cocaïne snuiven, maar is in feite alleen kwantitatief sterker.

In de V.S. waar de kwaliteit van de straatcocaïne laag is door veel versnijdingen en de prijs hoog, loont het extra om op deze wijze cocaïne te gebruiken. De combinatie cocaïne-bakpoeder wordt daar kant en klaar onder de naam “crack” op de markt gebracht. In ons land waar de cocaïne goed en goedkoop is loont dit veel minder en wordt crack niet kant en klaar op de markt gebracht. Wel wordt op individueel niveau crack bereid en gebruikt, doch dit leidt i.h.a. niet tot problemen.

Voor de duidelijkheid: onderzoek van bloed, urine etc. toont cocaïne aan indien aanwezig, maar zegt niets over de wijze waarop dit is toegediend.

Cocaine free base is reeds sedert de 70tiger jaren in de VS beschikbaar, maar crack deed pas in 1985 in Los Angeles en New York haar intrede. In Engeland werd crack voor het eerst gesignaleerd in 1987.

Hoewel crack in de amerikaanse drug-hysterie wordt afgeschilderd als “instant-verslavend” wijst onderzoek daar niet op (62,63).

Cocaine en zwangerschap.

Sinds de eerste meldingen (64,65) van mogelijke negatieve invloeden van maternaal cocainegebruik op de foetus en het zwangerschaps verloop is een indrukwekkende publicatie-stroom op gang gekomen van vrijwel uitsluitend van amerikaanse origine over het verloop van de zwangerschap en de neonati. Veel daarvan was afkomstig van Chasnoff (66 t/m 72), die hoofd was van een speciaal programma voor verslaafde vrouwen in Chicago en zijn gegevens dus baseerde op een zeer selecte onderzoeksgroep. Hij schreef alle mogelijke zwangerschaps-problemen toe aan maternaal cocainegebruik. De meeste ervan waren echter suggestieve case-histories, het type publicaties die wel een hoop aandacht trekken, maar wetenschappelijk van weinig waarde zijn . In een groot aantal andere studies wordt geen onderscheid gemaakt tussen cocaine-gebruik en het gebruik van andere drugs en\of ontbreken controle groepen. Het vigerende idee “cocaine -“crack” is de duivelsdrug leidt tot een vooringenomenheid op alle niveau’s zoals duidelijk is aangetoond door Koren (73). Recentelijke studies (74,75) reduceerden de gesuggereerde negatieve effecten tot foetale groeiremming, die wellicht niet eens is toe te schrijven aan cocaine maar aan de levensstijl en sociale omstandigheden van de vrouwen die werden bestudeerd. Dit moge overigens dienen als waarschuwing om uiterst voorzichtig te zijn bij het beoordelen van de bestaande literatuur over negatieve effecten van illegale drugs.

KAVA.

Kava is een drank welke bereid wordt uit de wortels van Piper methysticum en genuttigd wordt op de Stille Oceaan-eilanden en sedert 1981 ook in Arnhemland (Australië). Het is een mild stimulerend, euphorie gevend en pas in hogere dosering spierverslappend en uiteindelijk slaapverwekkend middel (76):

“At the beginning conversation comes in a gentle, easy flow and hearing and sight are honed, becoming able to perceive subtle shades of sound and vision. Kava soothes temperaments. The drinker never becomes angry, unpleasant, quarrelsome or noisy, as happens with alcohol…. When consumption is excessive, however, the limbs become tired, the muscles seem no longer to respond to the orders and control of the mind, walking becomes slow and unsteady and the drinker looks partly inebriated. He feels the need to lie down. The eyes see the objects present but cannot or donot want to identify them accurately. The ears also perceive sounds without being able or wanting to realise what they hear. ….. The drinker is prey to exhaustion and feels the need for sleep more than any other sensation. He is overcome by somnolence and finally drifts off to sleep” (77).

KHAT.

In Yemen, Ethiopie en Somalie worden de verse bladeren van Catha edulis gekauwd. Deze bladeren bevatten cathine of d-nor-pseudoephedrine, dat licht stimuleert, verheldert, euforiseert en de honger onderdrukt.

Het gebruik van khat is spe­ciaal in de beide Yemens tot een belangrijk dagelijks ritueel geworden. Ongeveer twintig minuten na de aanvang van het kauwen begint de eerste fase: een toenemend con­centratievermogen en een verhoogd vermogen om naar anderen te luisteren nopen tot een gesprek. Langzaam aan stokken de gesprekken dan en een vredige harmo­nieuze rust daalt neer wanneer de tweede fase begint. Men zingt of luistert naar muziek en is in zichzelf teruggetrokken, doordrongen van een gevoel van kracht en inzicht.

Langzamerhand treedt dan de derde depressieve fase in. Voor­dat de deelnemers zich naar hun huizen spoeden, wordt deze de­pressieve stemming door middel van het gezamenlijk koffie drin­ken bestreden. Na de terugkeer in de realiteit wordt het bij iedere aanwezige optredende gevoel van onzekerheid door de so­lidariteit van de groep en de stimulerende invloed van de kof­fie weggenomen (78,79)

Met de influx van met name Somalische vluchtelingen is khat ook tot west Europa doorgedrongen, al blijft het gebruik tot deze groep beperkt.

CAFFEINE.

Caffeine is veruit het meest verbreide stimulerende middel, waarvan de werkzaamheid bovendien sterk onderschat wordt. Het heeft haar stimulerende werking doordat het het enzym phosphodiesterase remt. Dit enzym breekt cyclisch AMP af, dat de second messenger is voor een aantal neuro-transmissiesystemen, waaronder dat van noradrenaline.

DE ANTIDEPRESSIVA.

De antidepressiva kunnen in twee groepen worden verdeeld:

I. de MAO-remmers, meestal hydrazine derivaten. Deze stoffen remmen de werking van het enzym Mono-Amine-Oxydase, dat noradrenaline, adrenaline en serotonine afbreekt, waardoor de werking van deze neurotransmitters versterkt wordt. De eerst bekende MAO-remmer was iproniazide, een INH-derivaat, dat in 1950 gesynthetiseerd werd als tuberculostaticum. In 1952 werd vastgesteld dat deze stof MAO-remt en al in 1953 werd het stemmingsverhogende effect bij tbc-patienten ontdekt. In 1957 werden positieve effecten ervan bij depressieve patiënten beschreven. In de zestiger jaren werden een reeks vergelijkbare stoffen gesynthetiseerd. De toepassing van de MAO-remmers is beperkt gebleven wegens de bijwerkingen (80).

II. de re-uptake blokkeerders en de release versterkers, die daardoor de activiteit van dopamine, noradrenaline en serotonine verhogen. De bekendste antidepressiva behorend tot de laatste groep, zijn de z.g.n. tricyclische: amitriptyline,nortriptyline, imipramine, etc. Ze hebben hun antidepressieve werking doordat ze vooral de serotonine afscheiding door serotonerge neuronen verhogen. Op hetzelfde mechanisme berust de werking van de tetracyclische, zoals mianserine.

Recentelijk zijn ook stoffen ontwikkeld die de re-uptake van serotonine remmmen: zoals fluoxetine (Prozac). Vanwege dit effect zou deze stof in Italië incidenteel als “illegale” drug op de markt zijn gekomen onder de naam “bye bye blues” (81).

NICOTINE.

Het alcaloide uit de tabaksplant, Nicotiniana tabacum, ontleent haar stimulerende werking deels aan haar stimulerende effect op acetylcholinerge receptoren in het CZS, waarvan een aantal zitten op de zenuwuiteinden van het mesolimbische dopaminerge systeem, waardoor de afgifte van dopamine in dit systeem wordt gestimuleerd (82).

DE HALLUCINOGENEN.

Inleiding.

Van alle psychotrope stoffen zijn de hallucinogenen zonder twijfel de meest interessante. Hoewel vele stoffen wanneer ze in voldoende hoge vaak toxische dosering worden toegediend illusies, hallucinaties en andere psychologische effecten, die bij oppervlakkige waarneming niet verschillen van wat we zien bij psychotische patienten, veroorzaken deze stoffen ook sterke lichamelijke effecten. De echte hallucinogenen echter oefenen een sterke invloed uit op de menselijke psyche zonder significante fysieke effecten te hebben. Stoffen “die in spezifischer Weise Veränderungen in der Wahrnehmung und im Erleben der äußeren und inneren Welt bewirken, die sich bei höheren Dosierung zu Halluzinationen steigern können, bei voll erhaltenem Bewußtsein und Erinnerungsvermögen und ohne Störungen der Vegetativen Functionen. Die Halluzinogene bringen uns in eine Art Traumwelten, die man aber voll bewußt erlebt” zo definieerde Hofmann (83) definieerde de hallucinogenen. Het is pas sedert diens ontdekking van LSD dat de wetenschap zich echt voor deze stoffen ging interesseren. Inmiddels is duidelijk dat vele chemisch verschillende groepen stoffen, vele al sedert eeuwen door mensen gebruikt, hallucinogene eigenschappen hebben:

a.de dibenzopyranen, waarvan de werkzame stof van Cannabis, tetrahydrocannabinol, de bekendste vertegenwoordiger is;

b.de indolamines, stoffen afgeleid van tryptamine zoals de alkyl-derivaten dimethyltryptamine (DMT) en diethyltryptamine (DET) en de hydroxy-derivaten als psilocybine en lysergzuurdiethylamine (LSD);

c.de ß-carbolines: harmaline, harmine enz.;

d.de ß-phenethylamines, stoffen zoals mescaline, dimethoxymethylamfetamine (DOM, ook wel bekend onder de naam STP) en DMA, maar ook MDMA (XTC), alle afgeleid van amphetamine;

e.de isoxazolen, waarvan de werkzame stof uit de vliegenzwam, muscimol de bekendste vertegenwoordiger is;

f.de tropanen, de werkzame stoffen uit de nachtschades: atropine, hyoscyamine, scopolamine en vele anderen.

g. de arylcyclohexylamines, zoals PCP.

Duidelijk is dat de hallucinogene moleculen sterk van elkaar verschillen, waarbij men zich dient te realiseren dat de effecten ervan niet alleen van verschillende aard zijn (visuele hallucinaties alleen al kunnen variëren van vluchtige beelden, die slechts met gesloten ogen gezien worden en verdwijnen als men de ogen opent tot dwingende en persistente illusies die met open ogen worden waargenomen) maar ook sterk worden beinvloed door persoonlijke en contextuele variabelen (1).

CANNABIS

Geschiedenis.

De hennepplant, Cannabis sativa, wordt al 12.000 jaar gebruikt als bron van vezels voor kleding en touw. De eerste bron inzake het gebruik als drug is de Pen Ts’ao, een Chinees standaardwerk over geneeskruiden dat dateert uit de 1ste eeuw v.Chr., en wat verwijst naar de legendarische keizer Shen-Hung uit het vierde millennium voor Chr. die cannabis reeds als medicijn aanprees. In West Europa was het tot de laatste eeuwwisseling een belangrijk bestanddeel van geneesmiddelen voor een reeks van kwalen. In het kader van de prohibitie werd het in de decennia daarna zoals wij zagen tot een verboden drug, niet in het minst door de acties van Anslinger, de chef van de brodeloze alcoholprohibitiefunctionarissen die met zijn propaganda films als “Reefer madness” het beeld creeerde va een drug die engelen in duivels kon veranderen.

Cannabis kreeg als illegale drug bekendheid intrede in onze samenleving aan het begin der zestiger jaren. Het gebruik ervan bleef aanvankelijk bewperkt tot een vrij kleine groep jongeren (studenten, kunstenaars), maar groeide vooral in de tweede helft der zestiger jaren zeer snel: rond 1970 was het gebruik ervan het symbool bij uitstek geworden van de “hippy’s”. Terwijl de Cannabishandel aan het einde der zestiger jaren grotendeels in handen was van een groot aantal kleine importeurs en de schakels tussen de importeurs en de consumenten gering in aantal waren (vaak was de importeur ook de detaillist) veranderde dit snel onder invloed van de prohibitie. Narmate het aantal consumenten groeide criminaliseerde de groothandel zich. Het gebruik heeft zich, na een snelle groei, in de eerste helft van de zeventiger jaren gestabiliseerd, hoewel er de laatste jaren zowel in Europa als in de V.S. weer een stijging voordoet.

Nederland heeft zich een belangrijke plaats als transit-land, verworven, niet zozeer vanwege de relatief lage bestraffing van grensoverschrijdende Cannabis-handel, maar meer omdat Nederland een der belangrijkste overslaglanden is in Europa en overslag van illegale goederen doorgaans gekoppeld is aan overslag van legale goederen.

Pharmacologie.

De Cannabisplant bevat meer dan 60 verschillende cannabi-noiden, waarvan tetrahydrocannabinol (THC) de meest actieve is. Cannabinol (CBN) is ongeveer 1/10de zo werkzaam als THC. In de plant heeft het THC de vorm van het onwerkzame THC-zuur, dat door verhitting totaal wordt omgezet in THC. Cannabis komt voor in twee vormen: de gedroogde toppen der vrouwelijke plant (marihuana) en de verzamelde hars van de bloemen en bovenste bladeren (hashish). Het THC gehalte in marihuana schommelt tussen 5 en 15%. Hashish is wat sterker.

De werkzame dosis ligt tussen 2-22 mg wanneer gerookt wordt, en 20-90 mg wanneer het oraal genomen wordt. Bij normaal roken wordt 16-19% van de in de joint aanwezige THC in de rook opgenomen, de rest wordt gepyrolyseerd. De lethale dosis is niet bekend. Op grond van dierproeven wordt de verhouding tussen de lethale en de effectieve dosis geschat op 4000-40.000. Ter vergelijking: voor alcohol 4-10.

Wanneer THC in de bloedbaan komt wort het snel opgenomen in het vetweefsel (halfwaardetijd 30 min.), waaruit het vervolgens weer langzaam in de bloedbaan terugkeert, gemetaboliseerd wordt en uitgescheiden in urine en faeces (halfwaardetijd: enkele dagen!). Bij herhaald gebruik treedt accumulatie op in vet en lever, niet in het brein! Hierdoor kunnen THC-metabolieten nog weken na het gebruik worden aangetroffen in de urine.

De acute effecten bij roken beginnen binnen minuten, de plasmaconcentratie bereikt een piek na 7-10 minuten, het piek-effect treedt pas na 20-30 minuten op. De werkingsduur is 2-3 uur. Bij orale toediening (space cake) treedt het effect pas na 1-2 uur op en duurt 5-12 uur.

Werkingsmechanisme.

Het is lang volledig onduidelijk geweest wat het werkingsmechanisme van THC is. Pas in 1990 werd de specifieke receptor voor THC gevonden en de isolatie van de bijbehorende transmitterstof, anandamide, volgde in 1992. De receptoren lagen in de hippocampus (vandaar de THC effecten op het geheugen), in de amygdala (vandaar het weinig agressieve gedrag van de tevreden roker?) en in de cortex (oorzaak van de vrijere associaties?).

THC heeft een potentierende werking op het dopaminerge mesocorticale reward systeem, doordat er presynaptische THC receptoren op de peptiderge axo-axonische synaptische verbinding met de dopaminerge neuronen (die op zich weer peptiderge neuronen stimuleren) in de nucleus accumbens zitten (84).

Afhankelijkheid en tolerantie.

Lichamelijke afhankelijkheid komt niet voor, zelden psychische afhankelijkheid, aanvankelijk treedt omgekeerde tolerantie op, later kan zich bij chronisch gebruik een lichte tolerantie ontwikkelen. In sommige gevallen kan psychologische afhankelijkheid optreden.

Acute effecten.

Deze zijn: euphorie, veranderde tijdsperceptie en een stoornis van het korte termijngeheugen (inprentingsstoornis), verminderde agressie. Een verhoogde gevoeligheid voor geluid (muziek) en een vrijer associatievermogen worden subjectief ervaren. Soms neemt de eetlust sterk toe. Somatisch: tachycardie, een toename van de bloeddruk bij liggende houding, maar daling bij staande houding; versterkte doorbloeding van de conjunctivae. verhoging van de cerebrale doorbloeding, met name in de frontale gebieden (85). Er is een toename van a-golven waarneembaar op het EEG. De REM slaap neemt af.

Bij hoge doseringen kunnen hallucinaties, wanen en paranoide gevoelens optreden, leidend tot het beeld van een toxische psychose.

De rijvaardigheid wordt weliswaar negatief beinvloed, doch daar de negatieve effecten worden overchat, wordt dit deels gecompenseerd door voorzichtiger gedrag, i.t.t. de invloed van alcohol waarbij de effecten worden onderschat (86).

In toenemende mate wordt gepleit voor medische toepassing van herbale marihuana. Zuivere THC wordt reed onder de merknaam Marinol toegepast bij glaucoom, tegen misselijkheid t.g.v. cytostatica als eetlustopwekker.

Cannabis en alcohol kunnen in combinatie tot een voorbijgaande collaps en braken leiden.

Chronische effecten.

Er zijn in de loop der jaren een grote reeks claims gelegd over schadelijke gevolgen van Cannabis-gebruik.

Cannabis gebruik zou leiden tot psychopathologie, het zou leiden tot antisociaal en crimineel gedrag, psychosen, gebruik van zwaardere drugs op pharmacologische gronden (de stepping stone theorie) en het “amotivationele syndroom”.

Deze claims kunnen door epidemiologisch onderzoek niet worden bevestigd omdat een eventueel gevonden samenhang niet een causaal verband betekent. Een samenhang kan ook het gevolg zijn van gemeenschappelijke onderliggende factoren. Dit wordt het best geillustreerd door een onderzoek waarbij 101 kinder van hun 3de tot hun 18de jaar gevolgd werden. Ophun 18de bleken deze kinderen op grond van hun druggebruik te kunnen worden verdeeld in onthouders, experimenteerders en frequente gebruikers. De verschillen bleken te kunnen worden teruggevoerd op verschillen optredend in de eerste levensjaren en gerelateerd te zijn aan de ouder/kind relatie. De experimenteerders bleken overigens het meest evenwichtig, hetgeen dus ook niet betekent dat experimenteren met drugs evenwichtigheid bevordert! Ook het amotivationele syndroom wordt door deze studie niet gerelateerd aan Cannabisgebruik maar aan de vroege kinderjaren (87). De algemene consensus is dat Cannabis gewelddadig en aggressief gedrag remt, behalve misschien bij een enkel instabiel persoon. Op dezelfde wijze is er geen aanwijzing dat Cannabis gebruik leidt tot chronische psychosen. Ook de stepping stone theorie dient te worden verworpen, weliswaar zijn veel heroine-gebruikers met cannabisgebruik begonnen, maar slechts zeer weinig cannabisgebruikers gaan over op deze zwaardere drug. Als er een voorwaarde is voor cannabisgebruik is het tabaksgebruik! Niet-rokers zullen slechts zeer zelden Cannabis gaan gebruiken. Voor een uitgebreid literatuuroverzicht zie: 88, 89 en 90.

De inprentingsstoornis als acuut gevolg van Cannabisgebruik leidt tot de vraag of chronisch gebruik tot vergelijkbare persistente effecten leidt, doch de literatuur geeft hierop geen duidelijk antwoord, ook al omdat geen prospectieve studies zijn verricht.

Op lichamelijk terrein zijn er geen aanwijzingen voor neurotoxiciteit, verstoorde cerebrale circulatie, cerebrale atrofie of verminderde cerebrale functie (91,92,93).

Hoewel de aanwezigheid van THC-receptoren op leucocyten een immunosuppressief effect suggereert is een synthetisch THC-derivaat dronabinol goedgekeurd als medicament tegen AIDS-anorexia en ontbreekt klinische bevestiging.

Waarschijnlijk zijn de chronische effecten op de longen het meest uitgesproken. Chronisch cannabis roken veroorzaakt potentieel bronchitis, emphyseem, en longkanker. Cannabis bevat grotere hoeveelheden carcinogene stoffen dan tabak, maar dit wordt gecompenseerd door de veel geringere hoeveelheid cannabis die wordt gerookt dan van tabak.

Hoewel een verlaging van het testosteron-, FSH-, LH- en prolactine-gehalte in enkele studies is waargenomen (94) bleken deze waarnemingen geen stand te houden (95). Herhaaldelijk zijn negatieve effecten op het sperma gerapporteerd, die ondersteund werden door de aanwezigheid van (spaarzame) THC-receptoren in de testikels. Het is mogelijk dat THC de foetale groei remt (96), doch deze werden in een prospectieve studie niet bevestigd (97,98). Op 1, 2 en driejarige leeftijd werden bij prenataal aan THC blootgestelde kinderen geen afwijkingen gevonden, hoewel ze als neonati meer tremoren vertoonden. Pas op vierjarige leeftijd werden zeer subtiele verschillen gevonden, die volgens de auteurs ook het gevolg kunnen zijn van slecht dieet tijdens de zwangerschap of de postnatale moeder/kind verhouding (99).

LYSERGZUUR DIETHYL AMIDE (LSD).

Geschiedenis.

LSD is de bekendste representant der indolamiden. Het werd in 1938 voor het eerst gesynthetiseerd door Albert Hoffman, een chemicus in dienst van het toen nog kleine bedrijf Sandoz,uit de moederkoorn (Claviceps purpurea), een schimmel welke op rogge groeit. Op 16 april 1943 synthetiseerde hij het opnieuw en moet er toen ongemerkt iets van binnen gekregen hebben. Kort daarna “was ik gedwongen mijn werk in het labo­ratorium midden in de middag te stoppen en naar huis te gaan, aangezien ik werd bevangen door een bijzon­dere ruste­loosheid gepaard gaande aan een gevoel van lichte duizelig­heid. Eenmaal thuisgekomen ging ik liggen en verzonk in een soort dronken­schap die niet onaan­ge­naam was en werd gekenmerkt door een extreme activiteit van verbeelding. Ter­wijl ik in een wazige toestand met gesloten ogen lag, ervoer ik daglicht als bijzon­der helder. Een onon­derbroken stroom van fantastische beelden van buitengewone plasticiteit en leven­digheid verge­zeld van een intens kaleido­scoop-achtig kleuren­spel, rees in me op. Deze toestand eindigde na ongeveer drie uur.” Aldus Hoffman’s rappor­tage dit incident (100), de eerste beschrijving van een lsd-trip. Hoewel Hofmann zich niet kon voorstellen hoe hij deze stof had binnengekregen, besloot hij de proef op som te nemen en drie dagen later nam hij de kleinste hoeveelheid LSD in waarvan hij kon verwachten dat het nog enig effect kon hebben: een kwart milligram. Het effect was overdonderend! Hoewel hij begon met het maken van aanteke­ningen over de effecten, was hij na 40 minuten niet meer in staat iets op te schrijven, vroeg een assistent met hem naar huis te fietsen. Thuis werd een dokter geroepen, die echter weinig bijzonders kon constateren, althans in lichamelijke zin. Psychisch echter waren de gevolgen indrukwekkend: grote visuele vertekeningen: gezichten werden groteske maskers, duizeligheid, motorische onrust afgewisseld met het gevoel alsof zijn ledematen van lood waren, soms een onvermogen tot coherent spreken en dat alles door het innemen van een minieme hoeveelheid LSD. Dat een stof die in minieme hoeveelheden toegediend, iets onstoffelijks, het bewustzijn, kon beinvloeden.

Aanvankelijk dacht men dat LSD een soort kunstmatige psychose veroorzaakte, later gebruikte men het als hulpmiddel bij psychotherapie en toen nog later de hippies het massaal gingen gebruiken, veroorzaakte deze drug een schokgolf in de V.S., die door de hele wereld deinde. Alle zekerheden, de American Dream werden ruw verstoord door een stof die alle zekerheden op zijn kop zette (101).

Het lijkt alsof het LSD-gebruik na de hippie-golf is “uitgestorven”, doch dit is nooit het geval geweest. De cultuur voorkwam problemen. LSD-gebruik heeft veelal een incidenteel karakter: gedurende enige jaren gebruiken mensen enkele malen per jaar LSD, tot ze er op uitgekeken zijn. Verslaving komt niet voor. Productie en handel in LSD speelt zich hierdoor en door de daarmede samenhangende lage prijs en minimale winst niet af in criminele milieu’s. Het is slechts crimineel naar de letter der wet.

Recentelijk zien we weer een lichte toename van het gebruik van LSD, waarschijnlijk onder invloed van de “revival of the sixties”.

Werkingsmechanisme.

LSD heeft een agonistische werking op presynaptische serotonine receptoren in de middenhersenen. Voorts remt het de activiteit van raphe neuronen, die zelf de gevoeligheid voor visuele en andere sensibele input remmen.

Deze werking berust evenals die van andere indolamines op de structurele gelijkenis met serotonine (102,103,104).

Afhankelijkheid en tolerantie.

Noch lichamelijke, noch geestelijke afhankelijkheid is beschreven. Tolerantie voor LSD ontwikkelt zich zo razendsnel dat een enorme dosisstijging nodig is om de effecten te handhaven bij op korte termijn herhaald gebruik, praktisch resulterend in een refractaire periode tot 2 dagen na gebruik.

De gebruikelijke dosering is 30-150 microgram; i.h.a. 1 microgram/kg; de werkingsduur circa 8 uur.

Effecten.

LSD is een sterk hallucinogeen met zeer licht sympathicomimetische effecten. Het effect is sterk afhankelijk van de psychische toestand van persoon. Een lichte bloeddrukstijging en tachycardie zijn meestal waarneembaar. Lichte spierzwakte. Verdere somatische effecten zijn lichte pupildilatatie, tremor, soms misselijkheid, hyperreflexie, piloerectie, en een lichte stijging van de lichaams-temperatuur (105). De levendige hallucinaties zijn vooral visueel van aard. Daarnaast treedt een versterking van bestaande en eventueel opgeroepen emoties op. Het gebruik ervan kan leiden tot in het algemeen reversibele (rand)psychotische toestanden (flippen, bad trips), die doorgaans verdwijnen als de stof is uitgewerkt. De gevoeligheid voor bad trips is niet noodzakelijkerwijze dosisafhankelijk, maar is vooral afhankelijk van set en setting: de persoonlijkheid van de gebruiker en diens stemming en de omgeving waarin de trip wordt gemaakt (106).

Dat bij pre-existente psychiatrische problematiek deze kan luxeren (107) blijkt uit een studie van 5000 personen die tenminste 25 maal LSD genomen hadden. Bij gezonde normale personen traden 8 psychotische episodes per 10.000 innames op, bij psychiatrische patienten 18 psychotische episodes per 10.000 innames, voorts 12 pogingen tot en 4 geslaagde suicides per 10.000 innames.

In het Amsterdamse Vondelpark waar in de Summer of Love in 1972 ruim 4000 personen regelmatig tripten, resulteerde dat in 112 hulpvragen: 8 informatie voor de trip, 4x werd om tranquillizers gevraagd, 4x werd agressief gedrag vertoond,

dat overigens moeiteloos gekalmeerd werd, 92x werd gekalmeerd zonder medicatie.Slechts 4x was sprake van langer durende psychosen (alle bij personen met een zwaar belaste psychia­trische anamnese) (108).

Bij negatieve effecten treedt angst op de voorgrond, maar die keert zich tegen de persoon zelf. Echt agressief gedrag is uiterst zeldzaam: meestal is slechts sprake van opwindingstoestanden (109,110).

Voor de zgn. flash backs zijn geen bevredigende verklaringen gevonden, als het fenomeen al in werkelijkheid bestaat.

Gelijktijdig gebruik van alcohol wordt in de scene overigens ontraden.

Chronische effecten.

Ook aan LSD-gebruik zijn zeer veel negatieve effecten toegeschreven, die vervolgens niet bewezen konden worden. Met name zijn chromosoom-beschadigingen waargenomen, met daarbij de suggestie van teratogeniciteit. Deze “beschadigingen” bleken echter van onschuldige aard (111).

OVERIGE INDOLAMINES.

Psilocybine en psilocine zijn de werkzame alcoloiden uit diverse soorten paddestoelen, met name Psilocybe mexicana, terwijl ook in Europa soorten voorkomen welke deze stof bevatten. Psilocybe’s worden gebruikt door Mexicaanse curandero’s (genezers). Ook in Europa verschenen reeds in de zeventiger jaren psilocybine-“paddestoeltjes” op de markt, die echter aanvankelijk niets anders dan instant champignonsoep waaraan wat LSD was toegevoegd bleken te zijn. In later jaren zijn ook de echte gedroogde psilocybe paddestoelen incidenteel verkrijgbaar.

Ook psilocybine behoort tot de indolamines en heeft een werking die niet significant van die van LSD verschilt. De werkzame dosis ligt rond de 10 mg.

Dimethyltryptamine (DMT) is een krachtig hallucinogeen met een korte werkingsduur, slechts een uur. In de zeventiger jaren werd het aangeduid met “de bussiness man’s trip”. Er zijn vermoedens dat deze stof ook in het menselijk lichaam wordt gevormd. Schizofrenen zouden het in hun urine hebben, doch dit is nooit systematisch bevestigd. DMT is niet oraal werkzaam, doch moet gerookt of geinjecteerd worden.

Bufotenine is een indolamine dat door vele paddesoorten, soms in aanzienlijke hoeveelheid wordt uitgescheiden, zowel door de huid als in de urine. Dezelfde stof is ook het werkzame bestanddeel van de Cohoba-snuif uit Zuid-amerika.

HARMALINE EN HARMINE.

Deze stoffen behoren tot de beta-carbolines en zijn de natuurlijke alcaloiden uit de Zuid Amerikaanse Banisteriopsis caapi. Het zijn serotonine-antagonisten met hallucinogene en analgetische werking. Mogelijk is er ook een interactie met benzodiazepine receptoren. Harmaline is een der bestanddelen van “ayahuasca” een indiaanse drank die de laatste jaren vooral weer bekendheid krijgt in het kader van de Braziliaanse Sao Daime-religie.

De PHENETHYLAMINEN zijn veruit de grootste groep van hallucinogenen wier werking varieert tussen zeer sterk en zeer zwak. De belangrijken zullen hier de revue passeren.

MESCALINE.

De heilige cactus der Huichols in Mexico, de peyotl (Lophophora williamsii) bevat mescaline. Het werd in 1896 geïsoleerd en in 1919 gesyntheti­seerd, maar het duurde tot 1927 voor de effecten ervan op de menselijke geest werden beschreven (112). Het is een sterk hallucinogeen waarvan de effecten bij een dosis van circa 400 mg niet onderdoen voor die van LSD. Werkingsduur: 10-12 uur.

Tegenwoordig is deze stof niet of nauwelijks verkrijgbaar. De capsules die al in het begin der zeventiger jaren aangeprezen werden als mescaline bleken deze stof in werkelijkheid nimmer bevatten. Dit was het hallucinogeen waarop Huxley zijn “Doors of Perception” (113) baseerde, het oer-hallucinogeen, dat de standaard is van alle hallucinogenen.

DE ENTACTOGENEN:MDA, MDMA en MDEA.

Geschiedenis.

Deze vangt aan in 1912 als de Duitse firma Merck een patent erop aanvraagt (114), wat vervolgens verlopen is zonder dat er gebruik van gemaakt is. Ze duiken weer op als het Amerikaanse leger belangstelling toont voor de hallucinogenen en in 1953/54 onderzoek laat verrichten naar o.a. MDA en MDMA als waarheidsserum, waarvoor ze ongeschikt bleken. De resultaten ervan werden pas 1973 gepubliceerd (115). MDA werd populair in de zestiger jaren, MDMA werd in 1972 voor het eerst als straat­drug geïden­tificeerd (116).

In 1978 publiceren Shulgin en Nichols (117) een weten­schappelijk artikel over de structuur en de werking van o.a. MDA en MDMA. Deze kennis was echter reeds geruime tijd aanwezig, o.a. bij een aantal psy­chothera­peuten die in toenemende mate MDMA toepasten als hulp­middel bij psycho­therapie (118,119). In 1981 kreeg het de naam waar­onder het nu bekend is Ecstasy of XTC en begon het recreatief gebruik (als genot­smid­del) in de Verenigde Staten en wat later ook daarbui­ten zich snel te verbreiden. In Dallas waar op de Southern Methodist University alcohol was verboden, kochten studenten legaal MDMA als vervangmiddel en betaalden met credit card. De consumptie in de V.S. nam toe van 10 000 doses in heel 1976 tot 30 000 doses per maand in 1985 (120). Te­zelf­dertijd rapporteerde de Drug Enfor­cement Admi­nistration (DEA) dat er alleen in de staat Texas reeds 30 000 doses per maand zouden worden ge­bruikt. Bij een enquête in 1987 bleek dat 40% van de studenten op de campus van Stanford University MDMA hadden gebruikt (121). In 1985 wordt MDMA door de Drug Enforcement Admi­nistration verboden met eenzelfde status als heroine en LSD.

MDMA werd ook door de volgelingen van Baghwan gebruikt en via en verspreidde het zich naar Europa. Daar kreeg het gebruik een andere context. Allereerst op Ibiza, waar de combinatie werd gevonden tussen XTC en dansen op snoeiharde electronische muziek in een exotische uitgaanssfeer. Van daar verspreidde dit zich i.h.b. naar Engeland en Nederland waar een nieuwe jeugdcultuur ontstond die zich nu over heel Europa verspreid: de “raves”

Het blijkt dat er onder de naam XTC een groot aantal stoffen worden verkocht waaronder amphetamine, ketamine, PCP, coffeine en daarnaast een reeks van “normale” geneesmiddelen als pure vervalsingen (122). Wij zullen de belangrijkste entactogenen die al dan niet onder de naam XTC worden verkocht hieronder de revue laten passeren.

METHYLEENDIOXYAMPHETAMINE (MDA)

Shulgin (123) beschrijft het hallucinogene effect van MDA als volgt: it “produces eyes-closed hallucinations of a commanding sort. There is quite consistently a recollection of past events, of childhood memories, a reliving of earlier times that appear to be, as far as can be documented, quite accurate.”

MDA bleek uniek doordat het vooral emoties en empathie in hoge mate versterkt en een sterke emotionele band schept met andere aanwezigen. Het waren deze effecten die MDA populair maakten als “recreatie drug”. Daarnaast heeft MDA een duidelijke sympathicomimetische activiteit.

De gebruikelijke dosering is 80-160 mg, de werkingsduur 8-12 uur. In het kader van het zoeken naar een waarheidsserum is deze stof door het amerikaanse leger toegediend aan een aantal, soms onwetende, proefpersonen. In een geval, een psychiatrische patient, verliep dit dodelijk na intraveneuze toediening van 500 mg (124).

METHYLEENDIOXYMETAMPHETAMINE (MDMA)

“Het eerste effect wordt heel snel, binnen een half uur na toediening waargenomen. De meeste proefpersonen rap­porteren dat het plateau van het effect aanvangt binnen nog een half uur á een uur. De intoxica­tiever­schijn­selen zijn grotendeels verdwenen na nog eens twee uur, afgezien van een milde reste­rende sympathicomimetische stimule­ring, die nog enkele uren kan voortduren. Er zijn weinig fysieke intoxica­tie-ver­schijn­selen en psycholo­gische naverschijnselen zijn praktisch afwe­zig. Kwalitatief lijkt de drug een gemakkelijk te controleren veranderde bewustzijnstoestand op te roepen met emotionele en sensu­e­le overtonen. Het kan wat betreft effect worden vergele­ken met marijuana, met psilocy­bine zonder de hallucina­toire compo­nent of met lage doseringen MDA.(117)”

Tien jaar later gaf een anonieme informant, een keurige vijf­tiger, het effect weer met:

“De drug neemt al je neurosen weg. Het neemt de angst voor antwoord weg. Er is een overweldigend gevoel van vrede, je bent in vrede met de wereld. Je voelt je open, helder, liefhebbend. Ik kan me niet voorstel­len dat iemand boos is onder haar invloed, of zelfzuchtig is of laag of defensief. Je hebt een boel inzicht in jezelf, echt inzicht, dat je bijblijft als de ervaring voorbij is”(125).

METHYLEENDIOXYETHYLAMPHETAMINE (MDEA).

Deze variant verschilt slechts zeer weinig van MDMA. Het is iets zwakker: de dosering ligt rond de 135 mg en dse werkingsduur is 3-5 uur. Het belangrijkste verschil met MDMA is dat “het bijzondere, magische effect en de affectieve overdracht lijken te ontbreken” (124).

De sympathicomimetische effecten van de entactogenen.

Downing (126) en Hayner & McKinney (127) registreerden de volgende effecten: verhoging van bloeddruk en polsfrequentie, onveranderd bewustzijn, het denken bleef helder, geen hallucinaties, intact korte-termijn geheugen, pupilverwijding, lichte motorische coördinatie-stoornis­sen (i.h.b. een hoge spanning in de kaakspier), een verhoogde sensuele bewustheid, slechts zelden sexuele opwinding, misselijkheid kan optreden, het hongergevoel verdwijnt, normaal electrocardiogram. Conclusie: “this study indicates no significant immediate or subsequent neurobehavioral consequences from the use of MDMA within the parameters examined”. Al deze effecten zijn te verklaren uit de stimulerende werking van MDMA.

Ook de restverschijnselen die zijn beschreven, vermoeidheid en uitputting, depressie, in enkele gevallen de langerdurende psychose, volgen daaruit m.u.v. de depressie die soms gedurende kortere tijd volgt.

De meest frequent gepresenteerde problemen zijn: angstigheid, versnelde hartslag, en in ernstige gevallen paranoia. De behandeling is symptoma­tisch. Meestal kan volstaan worden met de uitleg dat dit effecten zijn van een te hoge dosering en dat deze effecten verdwijnen als de drug is uitgewerkt. ‘Talk down’ zoals bij LSD-reacties wordt toegepast helpt in veruit de meeste geval­len. Het is over als de drug is uitgewerkt. In enkele gevallen waarin de angst aanblijft, kunnen cliënten terugkomen voor enkele counselling-sessies die zelden langer dan een week worden voortgezet, tenzij de cliënt andere drug of emotionele problemen heeft (128).

Tenslotte zou MDMA de weerstand tegen infecties kunnen verlagen. In de V.S. worden (virale) luchtweg infec­ties ge­noemd (129), terwijl nederlandse gebruikers met name gewag maken van urine­weg-infecties bij vrouwelijke gebruikers (130). Dat er discussie wordt gevoerd over een eventuele hallucinogene werking van MDMA wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat gebruikers regelmatig (lichte) hallucinaties melden, maar het nooit zeker dat zij werkelijk MDMA hebben gebruikt: zij kunnen immers ook LSD in lage doseringen of MDA als XTC hebben gekocht. Verder zijn er aanwijzingen dat MDMA in het lichaam voor een klein deel wordt omgezet in MDA (131). Bij gebruikelijke doseringen is deze omzetting onbelangrijk maar bij hoge doseringen zou dit lichte hallucinaties kunnen veroorzaken.

Een aantal medische publicaties en de massa media hebben de aandacht gevestigd op een aantal sterfgevallen onder gebruikers. De volgende acute complicaties worden erin beschreven (132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143):

– cardiale complicaties,

– hyperthermie/hyperpyrexie (oververhitting) resulterend in rhabdomyolysis, diffuse intrava­sale stolling en nierfalen;

– hepatotoxiciteit,

– psychosen.

De cardiale complicaties kwamen onveranderlijk voor bij personen met reeds bestaand, zij het soms onbekend, hartlijden. De hyperther­mie met alle levensbedreigende complicaties is al lang bekend als een zeldzame complicatie van amphetamine overdosis, waarschijnlijk gebaseerd op een individuele “ideosyncratische” gevoeligheid (144). Hepatotoxiciteit is een nieuw fenomeen in relatie tot amphetamine-achtige stoffen, maar psychosen zijn goed bekend als doorgaans voorbijgaande complicaties bij daarvoor gevoelige personen.

Dan zijn er nog aanwijzingen uit dierexperimenten dat MDMA de serotoninerge zenuwuiteinden zou kunnen beschadigen (145). Bij mensen is het niet gelukt dit aan te tonen (146).

Wel bleek een aantal proefpersonen die gemiddeld 95 maal XTC gebruikt hadden in 5 jaar, significant lagere spiegels hadden van een indicator van de serotoninefunctie in de hersenen, maar er ontbreken gegevens over dit niveau voor zijn XTC begonnen te nemen. Wel bleken deze proefpersonen significant minder impulsief en vijandig te zijn en meer controle over zichzelf te hebben dan de controle-groep die geen XTC had gebruikt (147). Aangezien de laatste trekken gedragsaspecten betreft die geacht worden door serotonine te worden gemedieerd, kan dit als een aanwijzing gezien worden dat er veranderingen hebben kunnen plaatsvinden in het serotoninegehalte, maar of deze eventuele veranderingen negatief moeten worden gewaardeerd , blijft een kwestie van opinie. Trouwens velen krijgen chronisch drugs als het verwante fenfluramine, een eetlustonderdrukker, voorgeschreven

waarvan dezelfde neurotoxische effecten zijnj beschreven of als fluoxetine (Prozac), waarvan de lange termijn effecten zelfs nooit zijn onderzocht.

Het moge duidelijk zijn dat deze complicaties, hoe dramatisch ook op het niveau van het individu, zeer zeldzaam zijn, wanneer we ze relateren aan de geschatte omvang van het gebruik van XTC.

Het werkingsmwechanisme van de entactogenen.

MDMA verhoogt de afscheiding van serotonine in de synapsen sterk verhoogt en remt tevens de re-uptake van serotonine remt. Niet alleen MDMA doet dit, maar ook MDA en amphetamine hebben dit effect. Alleen remmen MDMA en MDA de serotonine re-uptake 5x zo sterk als amphetamine en minstens 20 x zo sterk als DOM, een echt hallucinogeen (148). Daarnaast remmen MDA en MDMA ook de noradrenaline re-uptake redelijk krachtig. Dit laatste is vooral de oorzaak van de sympathicomimetische werking van MDMA.

MDA blokkeert de re-uptake van dopamine, MDMA doet dit al veel minder, terwijl DOM dit in het geheel niet doet. Ook dit is weer een bewijs dat MDA en MDMA in dit opzicht tot een geheel andere klasse van stoffen behoren dan de echte hallucinogenen.

MUSCIMOL.

Deze stof is het hallucinogeen uit de vliegenzwam, die door de noordoost aziatische shamanen werd gebruikt, en die zich sterk bindt aan de GABA-receptor.

ATROPINE.

Atropine, scopolamine en aanverwante tropanen bevinden zich in de diverse soorten nachtschade. De belangrijkste zijn Atropa belladonna en Datura stramonium. Dit waren belangrijke bestanddelen van de europese heksendrankjes. Een ervan werd gebruikt door het op de vaginale labia te smeren. Deze praktijk zou de bron zijn van de verhalen over de ingesmeerde bezemsteel van de heksen. Met name scopolamine wordt gezien als de veroorzaker van de vliegillusie (149).

DE ARYLCYCLOHEXYLAMINES: PCP EN KETAMINE.

Phencyclidine (PCP), werd ontwikkeld voor analgesie en anaesthesie, maar is nu obsoleet wegens postoperatieve psychosen. Het wordt nog wel in de veeartsenijkunde gebruikt. Het veroorzaakt sedering, bewegingsloosheid, amnesie en analgesie. Hiervoor wordt de naam “dissociatieve anaesthesie” gebruikt.

Als anaestheticum werd het vervangen door ketamine (merknaam Ketalar) (150). Er rust geen patent op. Ook in Hongarije en Yoegoslavië wordt ketamine gefabriceerd. PCP en ketamine werken op de cortex en het limbisch systeem. Toediening leidt tot snel intredende analgesie en amnesie. Bewusteloosheid duurt 10-15 min. na i.v. toediening, analgesie 40 minuten terwijl de amnesie 1 tot 2 uur duurt. Het bijkomen kan uren duren soms gepaard gaande met onaangename dromen en hallucinaties. Bijna 50 % van de personen boven de 30 ondervindt excitatie/delirium of heeft last van visuele hallucinaties. Bij kinderen en jong volwassenen is dit veel ongebruikelijker, vandaar dat het vnl. in de kinderchirurgie wordt toegepast.

De intracerebrale druk, de intraoculaire druk en de cerebrale doorbloeding nemen toe. De pharyngeale en laryngeale reflexen blijven intact. De hoestreflex wordt onderdrukt, de weerstand der luchtwegen vermindert, bronchospasmen worden opgeheven.

Spierverslapping is gering, de spiertonus kan toenemen, soms worden doelloze bewegingen gemaakt. Het metabolisme wordt verhoogd. Het heeft vele bijwerkingen: bizar en gewelddadig gedrag, hallucinaties, agitatie, catatone rigiditeit, disorientatie, incoordinatie, nystagmus, hypersalivatie, braken, convulsies, numbness, hypertensie, tachycardia, cardiovasculaire depressie is zeldzaam. Maligne hyperpyrexia met rhabdomyolyse leidend tot renal failure kan optreden.

De behandeling van alle toxische verschijnselen is symptomatisch. De toxische psychose is niet te onderscheiden van schizophrenie. Haloperidol verdient de voorkeur boven chlorpromazine. Zure urine versterkt de uitscheiding.

Er zijn vele contraindicaties: glaucoom, hypertensie, cerebrovasculair accident in de anamnese, hartzwakte, verhoogde intracraniele druk, psychiatrische afwijkingen i.h.b. schizofrenie.

Het werkt in op de NMDA receptor en inhibeert de reuptake van dopamine, serotonine en noradrenaline. Zelfinjectiegedrag treedt op bij apen met PCP.

PCP verscheen als straatdrug in de zestiger jaren onder velerlei namen: angels dust, angel hair, angel mist, crystal, cyclone, horse tranquillizer, dust, killer weed, scuffle, peace weed, peace pills (151,152,153,154). Het is in Europa niet populair geworden.

Ook ketamine verschijnt soms op de drugmarkt. Het wordt dan als XTC verkocht (Rotterdam e.o. februari/maart 1992) Dit wordt ook gemeld uit Engeland (155)

WOHLER.F., Fortsetzung der Untersuchungen über Coca und das Cocain, Ann.Chem. (Justus Liebigd) 1862; 121:372

Willstätter,R., Wolfes,O. & MADER,H.: Synthese des naturlichen Cocaines. Ann.Chem. (Justus Liebigs) 1923;434:111